2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十章皮肤及性传播疾病_第2页

　　第四节 黄水疮

　　黄水疮，又称滴脓疮、天疱疮，是一种发于皮肤、有传染性的化脓性皮肤病。《外科正宗·黄水疮》云：“黄水疮于头面耳项忽生黄泡，破流脂水，顷刻沿开，多生痛痒。”其特点是颜面、四肢等暴露部位出现脓疱、脓痂：多发于夏秋季节，好发于儿重，有接触传染和自体接种，易在托儿所，幼儿园或家庭中传播流行。相当于西医的脓疱疮，

　　[病因病机]

　　夏秋季节，气候炎热，湿热交蒸，暑湿热海客于肌肤.以至气机不畅、汗液疏泄障碍，湿热毒邪壅遏，熏蒸肌肤而成;若小儿机体虚弱，肌肤娇嫩，腠理不固，汗多湿重，调护不当，暑湿毒邪侵袭，更易导致本病的发生。反复发作者，湿热邪毒久羁，可致脾虚失运。

　　[诊断]

　　好发于头面、四肢等暴露部位，也可蔓延全身。

　　皮损初起为散在性红斑或丘疹，很快变为水疱，形如米粒至黄豆大小，迅速化脓混浊变为脓疱，周围绕以轻度红晕，脓疱开始丰满紧张，数小时或1—2天后脓液沉积，形成半月状积脓现象，此时，疱壁薄而松弛，易于破裂，破后露出湿润而潮红的糜烂疮面，流出黄水，干燥后形成黄色脓痂，然后痂皮逐渐脱落而愈，愈后不留疤痕。若脓液流溢他处，可引起新的脓疱。

　　自觉有不同程度的瘙痒，一般无全身症状，但皮损广泛而严重者，可伴有发热、畏寒及全身不适等症状。常可引起附近饕核肿痛，易并发肾炎、败血症，甚至危及生命。

　　病程长短不定，少数可延至数月。

　　[鉴别诊断]

　　一、水痘多见于冬春季，发病前常有发热、全身不适等症状，皮损为绿豆至黄豆大小、形态较一致的水疱，向心性分布，化脓与脓痂轻微，索侵及粘膜。

　　二、，脓窝疮常因虱病、疥疮、湿疹、虫咬性皮炎等染毒而成，脓疱壁较厚，破后凹陷成窝，结成厚痂。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)暑湿热蕴脓疱密集，色黄，周围绕以红晕，糜烂面鲜红;伴有口干，便干，小便黄;舌红，苔黄腻，脉濡滑数。，

　　辨证分析：夏令暑湿热邪熏蒸，蕴结于肌肤，故见脓疱密集，色黄，周围绕以红晕，糜烂面鲜红;暑为阳邪，伤津耗液，则口干，便干，小便黄;舌红、苔黄腻、脉濡滑数为暑湿热蕴之象。

　　治法：清暑利湿解毒。

　　方药：清暑汤加减。热重烦躁者，加黄连、山栀等以清热除烦;大便于结者，加生大黄以泻滞导热。

　　(二)脾虚湿蕴脓疱稀疏，色淡白或淡黄，糜烂面淡红;伴有食纳少，大便溏薄;舌淡，苔薄微腻，脉濡细。

　　辨证分析：脾虚失运，湿热内生，熏蒸肌肤，故见脓疱稀疏，色淡白或淡黄，糜烂面淡红;脾虚失运，则食纳少，大便溏薄;舌淡，苔薄微腻，脉濡细，为脾虚湿蕴之象。

　　治法：健脾渗湿。

　　方药：参苓白术散加减。食滞不化者，加槟榔、焦三仙以化气行滞。

　　二、外治法

　　(—)脓液多者，选用马齿苋、蒲公英、野菊花、千里光等适量煎水湿敷或外洗。

　　(二)脓液少者，用三黄洗剂加入5%九一丹混合摇匀外搽，每天3—4次。

　　(三)局部糜烂者，先用明矾溶液洗去脓痂，再将冰硼散撤于患处。

　　(四)脓痂厚者，选用青黛、黄柏、苍术研细末，植物油调匀外涂。

　　[预防与调摄]

　　1.讲究个人卫生，勤洗澡，勤换衣。

　　2.有痱子或瘙痒性皮肤病，应避免搔抓，及时治疗。

　　3.婴儿室、托儿所及幼儿园如发现本病患儿应立即隔离，并对居住环境进行消毒。

　　[结语]

　　黄水疮相当于西医的脓疱疮。其特点是颜面、四肢等暴露部位的脓疱、脓痴。多见于儿童，好发于夏秋季，可并发肾炎及败血症，应与水痘、脓窝疮相鉴别。暑湿热蕴证，治宜清暑利湿解毒，方用清暑汤加减;脾虚湿蕴证，治宜健脾渗湿，方用参苓白术散加减。

　　第五节 癣

　　癣有广义、狭义之分。广义者是指皮肤增厚，伴有鳞屑或有渗液的皮肤病。如牛皮癣、奶癣等。本节所叙为狭义之癣，系指发生在表皮、毛发、指(趾)甲的浅部真菌病。本节所叙述的某些疾病如鹅掌风、秃疮、紫白癜甩等，虽未以癣命名，但属西医浅部真菌病的范畴。《诸病源候论·癣候》云：“癣病之状，皮肉隐疹如钱文，渐渐增大，或圆或斜，痒痛，有匡郭。”本病因其发生部位的不同，而名称各异。临床上常见的癣病有：发于头部的白秃疮、肥疮，发于手部的鹅掌风，发于足部的脚湿气等。癣病具有长期性、广泛性、传染性的特征，它一直是皮肤病防治工作的重点。

　　[病因病机]

　　由于生活、起居不慎，外感湿、热、虫、毒，或相互接触传染，感染浅部真菌，诸邪相合，郁于腠理，;淫于皮肤所致。发于上部者，多兼风邪，而发为白秃疮、肥疮、鹅掌风等;发于下部者，多为湿盛，而发为脚湿气等。风热偏盛者，则多表现为发落起疹、瘙痒脱屑;湿热盛者，则多渗液流滋、瘙痒结痂;郁热化燥，气血失和，肌肤失养，则皮肤肥厚、燥裂、瘙痒。

　　[诊断]

　　(一)白秃疮相当于西医的白癣。多见于儿童，尤以男孩为多。

　　病变初起，头皮覆盖有圆形或不规则形的灰白色鳞屑的斑片，小者如豆，大者如钱，日久蔓延，扩大成片。毛发干枯，容易折断，易于拨蒋，而不疼痛，多数在离头皮0.2—0.8chn处;头发自行折断，长短参差不齐。在接近头皮的毛发干外围，常有灰白色菌鞘围绕。自觉瘙痒。发病部位以头顶、枕部居多，但发缘处一般不被累及。青春期可自愈，新发再生，不留疤痕。

　　(二)肥疮相当于西医的黄癣。多见于农村，好发于儿童，流行地区成人亦可发生。

　　其特征是黄癣痂堆积。癣痂呈蜡黄色，肥厚，富粘性，外观呈蝶形，边缘翘起，中央微凹，毛发从中贯穿，有特殊的鼠尿臭。除去黄癣痂，其下为鲜红湿润糜烂面。头发干燥，失去光泽，散在脱落，日久痊愈后，留下萎缩性疤痕。自觉瘙痒，病程慢性，多从儿童期开始，持续到成人。少数糜烂化脓，常致附近出现娶核肿痛。

　　(三)鹅掌风相当于西医的手癣。男女老幼均可染病，以成年人多见。多数单侧发病，也可染及双手。

　　以掌心或指缝水疱或掌部皮肤角化脱屑、水疱为皮损特点。水疱散在或簇集，不断蔓延，瘙痒难忍。水疱破后干枯，叠起白皮，中心向愈，四周继发疱疹。并可延及手背、腕部，若反复发作，可致手掌皮肤肥厚，枯槁干裂，疼痛，屈伸不利，宛如鹅掌。病情迁延，反复发作，每于夏天起水疱，病情加剧，在冬天则枯裂疼痛加重。

　　(四)脚湿气相当于西医的足癣。多见于成人，儿童少见。发病季节性明显，夏秋病重，冬春病减。

　　脚湿气以皮下水疱、趾间浸渍糜烂、渗流滋水、角化过度、脱屑等为特征。临床上可分为水疱型、糜烂型、脱屑型。但常以一二种皮肤损害为主。

　　1.水疱型为成簇或分散的皮下水疱，有瘙痒感，数天后水疱吸收隐没，叠起白皮。

　　2.糜烂型多见于3、4趾缝间。表现力趾间潮湿，皮肤浸渍发白，除去白皮，基底呈鲜红色，剧烈瘙痒。此型易并发感染。

　　3.脱屑型多见于足趾间及足底等处，皮肤角化过度，干燥，粗糙，脱屑，皲裂。多见于老年患者。

　　(五)圆癣相当于西医的体癣。发于阴股部位的称为阴癣(股癣)。

　　主要见于青壮年及男性，多夏季发病。好发于面部、躯干及四肢近端。皮损呈圆形，或多环形，类似钱币状，为边界清楚、中心消退、外周扩张的斑块。四周可有针头大小的红色丘疹及水疱、鳞屑、结痂等。

　　阴癣为发生于胯间及阴部相连的皱褶处，皮肤损害基本同圆癣，向下可蔓延至阴囊，向后可至臀间沟，向上可至下腹部。瘙痒明显。

　　(六)灰指甲相当于西医的申真菌病。初起甲床微痒，继之则指(趾)甲变色，甲板高低不平，失去光泽，逐渐增厚，或蛀空而残缺不全或变脆，常与甲床分离。轻者只有1—2个指(趾)甲受损，重者所有指(趾)甲皆受传染，一般无自觉症状，少数有轻度瘙痒。

　　(七)紫白癜风相当于西医的花斑癣。俗称汗斑。常发于多汗体质的青壮年。

　　好发于颈项、肩胛、胸背，尤其是多汗部位及四肢近心端。皮损为大小不一、境界清楚的圆形或不规则的无炎症性斑块，为淡褐、灰褐至深褐色，或轻度色素减退，可有少量糠秕状细鳞屑，常融合成片状，有轻度痒感，常夏发冬愈。

　　[鉴别诊断]

　　一、白屑风应与白秃疮相鉴别。多见于青年，白色鳞屑堆叠，脱发而不断发。

　　二、白疙当与白秃疮相鉴别。皮损为厚积的银白色鳞屑性斑片，头发呈束状，无断发现象，并有薄膜现象及筛状出血。

　　三、手部湿疮应与鹅掌风相鉴别。皮损多形性，边界不清，瘙痒显著，反复发作。

　　四、掌跖角化病当与鹅掌风、脚湿气脱屑相鉴别。多自幼年即发病，手掌及足底有对称性的角化和皲裂，无水疱等炎性反应。;

　　五、白癜风应与紫白癜风相鉴别。皮损为纯白的色素脱失斑，白斑中毛发也白，边界清楚，无痒痛，也不传染。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　一般不需内治，如合并化脓性感染者，宜清热利湿解毒，用萆藓渗湿汤合五神汤加减。

　　二、外治法

　　(—)白秃疮、肥疮可采取拔发疗法：其方法为剪发后每天用0.5%的明矾水或热肥皂水洗头，然后在病灶处敷药再用薄膜盖上，包扎固定。每天如上法换药1次。敷药1周头发比较松动时，即用镊子将病发连根拔除(争取在3天内拔完)。拔发后继续薄涂原用药膏，每天1次，连续2—3周。

　　(二)鹅掌风、脚湿气

　　1.本疱型可选用1号癣药水、2号癣药水或复方土槿皮酊外搽。

　　2.糜烂型可选用1：1500高锰酸钾溶液、3%硼酸溶液或二矾汤浸泡15分钟，次以皮脂膏或雄黄膏外搽。

　　3.脱屑型可选用以上软膏外搽，浸泡剂浸泡。

　　(三)灰指甲;

　　每日以小刀刮除病甲变脆部分，然后用棉花蘸2号癣药水或30%冰醋酸浸涂。或采用拔甲疗法。

　　(四)圆癣

　　可选用1号癣药水、2号癣药水、复方土槿皮酊等外搽。但阴癣不宜选用刺激性过强的外用药物。

　　(五)紫白癜风

　　密陀僧散外用干扑，或用2号癣药水，或10%土槿皮酊外搽。

　　[预防与调摄]

　　1.注意个人、家庭及集体卫生，加强公共场所的管理。

　　2.对患者早发现，早治疗。对患癣病的动物要及时处理，消灭传染源。

　　[结语]

　　癣是一组发于表皮、毛发、指(趾)甲的浅部真菌皮肤病。因发病部位的不同而各有其特点，但都具有传染性、长期性、广泛性的特征。治疗上以外治为主，以杀虫为原则，可选用癣药水、土槿皮酊等外用。

　　第六节 麻风

　　麻风又称大风、疠风，是因感受风邪疠毒而致肌肤麻木不仁的慢性传染病。《素问，长刺节沦》云：“病大风，骨节重，须眉坠，名曰大风。”《》》科正宗》云：“其患初起，麻木不仁，次发红斑，久则破烂，浮肿无脓，其症最恶。故曰，皮死麻木不仁，肉死刀割不痛，血死破烂流水，筋死指节脱落，骨死鼻梁崩塌。”以主要侵犯皮肤粘膜与周围神经、病程较长、症状变化多、临床表现呈多种类型为临床特征。本病流行于热带与亚热带地区，我国以广东、福建、山东、江苏等省较多。本病晚期可造成肢体残废、畸形，对人类健康危害较大。

　　新中国成立后，党和人民政府积极重视麻风病的防治工作，采取了一系列的防治措施，大批麻风病患者得到治愈，新发病例显著减少，流行区也有缩小，列为在二十世纪末达到基本消灭的病种。

　　[病因病机]

　　由于体虚感受山岚瘴疠之风邪，或经常接触患者及其污染之厕所、床、被、衣服、用具等，感染疠气，袭人血脉，客于经络，留而不去，与血气相干，致营卫不和，淫邪散溢而发。

　　[诊断]

　　多发于青壮年，潜伏期平均2—5年，长者可达10年以上，临床上按五级分类法：

　　一、结核样型此型患者抵抗力较强，病情较轻，主要累及周围神经，不侵犯内脏和粘膜，传染性较小，皮损原发于面、四肢、臀等暴露部位，皮损局限，数量少，不对称，边界清楚，伴感觉减退或消失，闭汗。皮损有斑、斑块、丘疹，红色或浅色，皮损附近常可摸到硬粗而不规则的皮神经。眉毛外可以脱落，全脱者少。由于神经受累，引起肌肉萎缩成各种畸形，如面瘫、兔眼、垂腕等，但无全身症状，预后较好。

　　常规查菌阴性，麻风菌素晚期反应多为强阳性。

　　二、界线类偏结核样型原发于面部、躯干和四肢，分布广，不对称，皮损为班疹或斑块，境界清楚，色红或淡黄，部分中央有明显的空白区，形成明显的环状，有鳞屑。皮损部感觉障碍明显。眉毛易脱，多数浅神经有损害。预后一般较好。

　　一般查菌阳性，麻风菌素晚期反应为弱阳性，或可疑，或阴性。

　　三、中间界线类皮损多颜色、多形态、变化多，分布广泛，不对称，边缘有的清楚，有的不清楚。典型者面部呈展翅的蝙蝠状。神经损害较轻，感觉障碍出现较迟较轻，有轻度麻木。

　　查菌阳性，麻风菌素晚期反应阴性。

　　四、界线类偏瘤型皮损有斑疹、丘疹、斑块、结节和弥漫性浸润等，形态似瘤型，多弥漫不清，呈淡红或棕褐色。分布广泛，不完全对称。眉毛、头毛均可脱落，晚期亦可形成“麻风狮面”。查菌强阳性。麻风菌素试验晚期反应阴性。

　　五、瘤型此型患者除皮肤及粘膜有广泛损害外，晚期常侵犯多种组织和器官，传染性强。按病期、轻重、范围分为以下三期。

　　(一)早期以斑疹为主，伴有浅在性浸润损害，边缘不清，眉毛稀疏，周围神经受累轻，无畸形，浅淋巴结肿大，有明显内脏损害。

　　(二)中期以浸润性和弥漫性损害为主，伴少数结节，皮损广泛，头发、眉毛、睫毛、眉毛可全部脱光，周围神经普遍受累，伴感觉及运动障碍，畸形，足底溃疡。浅表淋巴结、肝、脾、睾丸肿大。

　　(三)晚期以弥漫性浸润或结节为主，损害多遍及全身，或形成“狮面”，口唇肥厚，耳垂肿大，鼻梁陷塌，鼻中隔穿孔，眼部损害可致失明，全身毛发脱落，神经损害严重，可致面瘫，手足运动障碍，畸形，溃疡，损趾挛缩、变细，下肢水肿。淋巴结和各内脏器官受累较重。预后差。

　　查菌强阳性，麻风菌素试验晚期反应阴性。

　　六、未定型损害多为减色斑或淡红斑，边缘清楚或不清楚，局部感觉减退或消失，可演变为结核样型。有的斑疹小，数目多，分布广但对称，可演变为界线类或瘤型。查菌常为阴性，少数为阳性。麻风菌素试验，晚期反应多数阳性。

　　[鉴别诊断]

　　一、体癣损害虽可呈环形，但感觉正常而有痒感，真菌检查阳性。

　　二、白癜风色素完全脱失，界限清楚，无感觉改变，亦无其他畸形。

　　[辨证论治]

　　一、内治法本病由风邪疠毒传染致病，一般不论轻型、重型，治疗均宜祛风化湿，活血杀虫，选用专方专药，长期服用。具体用药如下：

　　(一)万灵丹、神应消风散、磨风丸第1天服万灵丹l粒，温酒送下;第2—4天服神应消风散，每天6g，早晨空腹温酒送下;第5—6天服磨风丸，每次9g，每天2次，温酒送，连续循环应用，至痊愈为止。

　　(二)一号扫风丸成人初服6g，每天2次，3天后如无呕吐、恶心等反应，可每次加1.5g，至第8天后，每天3次，但不用增加剂量。

　　(三)蝮蛇酒每次10—15ml，每天1—2次。

　　(四)苍耳草膏每次1匙，每天3次，开水冲服。

　　二、外治法苦参汤洗涤溃疡处，并用狼毒制成糊剂，涂于患处，或用七三丹、红油膏外敷。腐脱新生后，改用生肌散、红油膏外敷;日久不愈合，污秽而腐肉多者，宜化腐生肌，外用麻风溃疡膏。

　　[预防与调摄]

　　1.对重型患者，必须实行隔离治疗。

　　2.在流行地区，普遍进行卡介苗接种，增加易感人群对麻风的抵抗力。

　　3.加强宣教工作，早发现，早防治。

　　4.患者应加强营养，建立合理的生活制度，适当参加劳动，忌房事。并注意保持居室空气新鲜和阳光充足。

　　[结语]

　　麻风的特点是：病程较长，症状变化多，临床表现呈多种类型，除主要累及皮肤周围神经外，瘤型麻风可累及深部组织及内脏器官。应与体癣、白癜风相鉴别。治疗不论轻型重型，均宜祛风化湿、活血杀虫，选用专方专药，如万灵丹、神应消风散、磨风丸等。外治酌情选用苦参汤、狼毒制剂、七三丹、红油膏、生肌散。