2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十章皮肤及性传播疾病_第7页

　　第十七节 白疙

　　白疤是一种易于复发的慢性红斑鳞罔性皮肤病。《外科大成》云：“白它，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀.俗称蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”《外科证治全书》云：“白疟，一名它风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥拆裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。因岁金大过，至秋深燥金用事，易得此证，多患于血虚体瘦之人。”本病以皮肤上出现红色丘疹或斑块，上覆以多层银白色鳞屑为临床特征：男性多于女性，北方多于南方，春冬季易发或加重，夏秋季多缓解，在自然人群中的发病率为0.1%一3%，本病相当于西医的银屑病。

　　[病因病机]

　　总因营血亏损，化燥生风，肌肤失养所致。初起多为风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营卫失和，气血不畅，阻于肌表而发;或兼湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而发。病久则气血耗伤，血虚风燥，肌肤失养，病情更为显露：或因营血不足，气血循行受阻，以致瘀阻肌表而成;或禀赋不足。肝肾亏虚，冲任失调，更使营血亏损。

　　西医对本病的病因尚未完全明了，一般认为发病与遗传、感染、代谢、内分泌、免疫等多种因素有关。

　　[诊断]

　　根据临床表现一般分为寻常型、脓疱型、关节型和红皮型4种类型。

　　一、寻常型临床最多见，发病较急，皮损初起为红斑、丘疹，逐渐扩大融合成片，边缘清楚，上覆以多层银白色糠秕状鳞阁，轻轻刮去鳞屑.可见一层淡红色发亮的薄膜，称薄膜现象：刮除薄膜后可见小出血点，称为点状出血现象，为本病特征性皮损，在进行期皮肤外伤或注射针孔处常出现相同损害，称为同形反应;皮损发生在皱折部位则易造成浸渍、皲裂。皮损可累及全身，但以头皮、躯干、四肢伸侧多见。初发病多在青壮年，多数患者冬重夏轻，病程较长，常反复发作。按临床表现一般可分为三期：

　　(一)进行期皮损色红，不断有新的皮损出现，原有皮损逐渐扩大，炎症浸润明显，鳞屑增厚，瘙痒较剧，易产生同形反应。

　　(二)静止期皮损稳定，无新的皮损出现，旧的皮损经久不退。

　　(三)恢复期皮损减少，变平，逐渐消退，留有色素沉着或色素沉着斑。

　　组织病理学改变主要为显著角化不全，可见M凹Io脓肿，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮突延长，深入真皮。真皮乳头呈杵状向表皮内上伸。真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。

　　二、脓疱型临床少见，可继发于寻常型，亦可为原发性。临床上可分为泛发性和掌跖脓疱型两种：

　　(一)泛发性脓疱型皮损特点为在红斑上出现群集性浅表的无菌性脓疱，脓疱如粟粒，可融合成脓湖。皮损可泛发躯干及四肢，口腔粘膜亦可受累，常见沟纹舌。可伴高热、关节肿痛等全身症状。病情好转后可出现典型白疙的皮损，病程长达数月或更久，常易复发，预后较差。

　　实验室检查：血白细胞增高，血沉加快，可有低蛋白血症及低钙血症。

　　(二)掌跖脓疱型皮损好发于掌跖部，皮损为在红斑基础上出现多数粟粒大小的脓疱，1—2周后自行干涸，形成黄色屑痂或小鳞屑，以后又在鳞屑下出现小脓疱，反复发作，逐渐向周围扩展。一般情况良好。

　　组织病理学检查：表皮内海绵状脓疱，疱内多数嗜中性粒细胞，脓疱多位于棘细胞上层。真皮浅层血管扩张，周围有淋巴细胞和组织细胞及少量中性粒细胞浸润。

　　三、关节炎型除有红斑、鳞屑外，还伴有关节炎的表现，以侵犯远端指趾关节为主，常不对称，亦可侵犯大关节和脊柱。受累关节红肿、疼痛，重者可有关节腔积液、强直、关节畸形。

　　实验室检查：类风湿因子阴性，血沉增快，X线检查见有类似类风湿性关节炎的骨关节破坏。

　　四、红皮病型常由寻常型治疗不当或脓疱型消退过程中转变而成。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑，在潮红的皮肤中可见片状正常的。皮岛”。可伴有发热、畏寒、头痛及关节痛、淋巴结肿大等全身症状。病程较长，可数月或数年不愈。治愈后，可有典型的白疙皮损。

　　组织病理学检查：除白疙的病理改变外，与慢性皮炎相似，呈明显的角化不全，颗粒层消失，棘层肥厚，上皮脚延长，表皮细胞内及细胞间水肿，真皮浅层水肿，血管扩张充血，周围炎性细胞浸润。

　　[鉴别诊断]

　　一、慢性湿疮多发于屈侧，有剧痒，鳞屑少且不呈银白色，皮肤肥厚，苔藓样变及色素沉着等同时存在，无薄膜现象及点状出血现象。

　　二、白屑风损害边界不清，基底部淡红，鳞屑少而呈油腻性，带黄色，刮去后不呈点状出血，无束状发，日久有脱发，好发于头皮及颜面部。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)风热血燥皮损鲜红，皮损不断出现，红斑增多，刮去鳞屑可见发亮薄膜，点状出血，有同形反应;伴心烦，口渴，大便干，尿黄;舌红，苔黄或腻，脉弦滑或数。

　　辨证分析：风热皆为阳邪，其性干燥，风热相搏，伏于营血，发于肌肤，故见皮损鲜红，皮损不断出现，红斑增多，刮去鳞屑可见发亮的薄膜，有点状出血，有同形反应;血热心神被扰，故心烦;阳邪耗伤阴津则口渴，大便干燥，尿黄;舌红;、苔黄或腻、脉弦滑或数为风热血燥之象。

　　治法：清热解毒，凉血活血。

　　方药：犀角地黄汤或凉血地黄汤加减。

　　(二)血虚风燥皮损色淡，部分消退，鳞屑较多;伴口干，便于;舌淡红，苔薄白，脉细缓。

　　辨证分析：久病体虚，阴血亏损，肌肤失养，故皮损色淡，鳞屑较多;阴血不足，津亏失润则口干、便干;舌淡红、苔薄白、脉细缓为血虚风燥之象。

　　治法：养血和血，祛风润燥。

　　方药：四物汤合消风散加减。

　　(三)瘀滞肌肤皮损肥厚浸润，颜色暗红，经久不退;舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或细缓。

　　辨证分析：病邪久蕴肌肤，气血运行不畅，经络瘀滞不通，肌肤失养，故皮损肥厚浸润，颜色暗红，经久不退;舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或细缓为瘀滞肌肤之象。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：桃红四物汤酌加三棱、莪术、泽兰、菝葜、半枝莲等。

　　以上各型可选用中成药抗银片、青黛丸、雷公藤件.、昆明山海棠片等内服。

　　二、外治法

　　(一)最好用枯矾药浴(枯矾1208，野菊花250g，侧柏叶250g，花椒120g，芒硝500g，煎水淋浴或泡洗)以除去磷屑，增强外用药物疗效，但红皮病型不宜用。

　　(二)进行期和红皮病型，可选用青黛散麻油调搽，或以黄连膏、5%～l0%硼酸软膏外搽。

　　(三)静止期用5%一10%硫黄软膏或1096煤红膏外搽。

　　(四)慢性肥厚性皮损，用5%一10%硫黄软膏、雄黄膏、疯油膏或2号癣药水外搽。

　　[预防与调摄]

　　1.忌食辛辣、香燥、醇酒、羊肉、狗肉、鱼虾等发物。

　　2.进行期和红皮病型，不宜用刺激性强的外用药物。

　　3.加强体育锻炼，养成合理的饮食、起居等生活习惯，避风寒、风热，调情志。

　　[结论]

　　白疙相当于西医的银屑病，其特点是皮肤上出现红色丘疹或斑块，上覆以多层银白色鳞屑。应与慢性湿疮、白屑风相鉴别。风热血燥证，治宜清热解毒、凉血活血，方用犀角地黄汤或凉血地黄汤加减;血虚风燥证，治宜养血和血、祛风润燥，方用四物汤合消化散加减;瘀滞肌肤证，治宜活血化瘀，方用桃红四物汤加减。外治酌情选用5%～10%硫黄软膏、雄黄膏、疯油膏、5%～10%的硼酸软膏、青黛散等。

　　第十八节 面游风

　　面游风是一种因皮脂分泌过多所引起的慢性、亚急性炎症性皮肤病。因其多发于面部，表现为皮肤瘙痒、脱屑，故称之为面游风。《医宗金鉴·外科心法要诀·面游风》云：“此证生于面上，初发面目浮肿，痒若虫行，肌肤干燥，时起白屑c>次后极痒，抓破，热湿盛者津黄水，风燥盛者津血水，痛楚难堪。由平素血燥，过食辛辣厚味，以致阳明胃经湿热受风而成。痒甚者，宜服消风散;痛甚者，宜服黄连消毒饮，外抹摩风膏缓缓取效。”本病以皮肤鲜红色或黄色斑片、表面覆以油腻性鳞屑或痂皮、常有不同程度的瘙痒为临床特征。多见于青壮年或婴儿，男性多于女性。好发于皮脂腺较多的部位。相当于西医的脂溢性皮炎、皮脂溢出症。

　　[病因病机]

　　平素血燥之体，复感风热，郁久转而化燥，肌肤失去濡养;甚或风邪郁久，耗血伤阴，血虚阴伤，肌肤失于濡养则生风化燥。两者互为因果，以致皮肤粗糙，表现以干燥型者为多。或过食辛辣、肥甘、酒类，以致脾胃运化失常，生湿生热，湿热蕴积肌肤而成，表现以湿性皮损为主。

　　[诊断]

　　多发生在皮脂腺丰富的头皮、脸面、眉弓、鼻唇沟、耳前后、腋窝等处。并叮自头皮开始，向下蔓延，严重者泛发全身。

　　皮损形态多样，有干、湿两个类型。干性者为大小不一的斑片，基底微红，上覆以糠秕状或油腻性鳞屑，在头皮部可堆集很厚，梳发或搔抓时鳞屑易于脱落，而白屑纷飞，且毛发干枯，伴有脱发。湿性者多皮脂腺分泌旺盛，皮肤异常油腻，多为红斑、糜烂、流滋，有油腻性的脱屑和结痂，常有臭味，在耳后和鼻部可有皲裂，眉毛往往因搔抓折断而稀疏，严重者皮损泛发全身，或为湿疹样皮损。

　　自觉程度不同的瘙痒。病程缓慢，常有急性发作。

　　[鉴别诊断]

　　一、慢性湿疮有一定好发部位，无油腻性鳞屑及痂皮，皮肤肥厚粗糙，伴苔藓样变，色素沉着。

　　二、白疟皮损为红色斑块，上覆以多层银白色云母状鳞屑，无油腻性，刮去鳞屑有薄膜现象，筛状出血点，头发粘连呈束状，无脱发，大多冬重夏轻。

　　三、白秃疮多见于儿童，有长短不齐的断发，发易拨脱，发根部有白色鞘膜，真菌检查阳性。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)肺胃热盛急性发病，皮损色红，并有渗出、糜烂、结痂、痒剧;伴心烦，口渴，大便秘结;舌红，苔黄，脉滑数。

　　辨证分析：肺胃热盛，熏蒸肌肤，故急性发病，皮损色红，并有渗出、糜烂、结痂、痒剧;热扰心神则心烦;肺气不宣，肠腑不通则大便秘结;津液不布则口渴;舌红、苔黄、脉滑数为肺胃热盛之象。

　　治法：清热止痒。

　　方药：枇杷清肺饮酌加知母、苦参片、徐长卿、天花粉等。

　　(二)脾虚湿困发病较缓，皮损淡红或黄，有灰白色鳞屑;伴有便溏;舌淡红，苔白腻，脉滑。

　　辨证分析：脾虚运化失职。生化之源不足，可致阴血亏虚，肌肤失养，故皮损淡红或黄，有灰白色鳞屑;脾壶水湿不运，流注肠腑则大便溏泄;舌淡红、苔薄白、脉弦为脾虚湿困之象。

　　治法：健脾渗湿。

　　方药：参苓白术散加减。

　　(三)血虚风燥皮肤干燥，有糠秕状鳞屑，瘙痒，头发干燥无光，常伴有脱发;舌红，苔薄白，脉弦。

　　辨证分析：血虚生风化燥，肌肤失养，故见皮肤干燥，有糠秕状鳞屑;风盛则痒;发为血之余，血虚发失所养，故头发干燥无光，常伴有脱发;舌红、苔薄白、脉弦为风燥之象。

　　治法：养血润燥。

　　方药：当归饮子加减。

　　二、外治法

　　(一)干性型发于头皮部者，用白屑风酊或侧柏叶酊外搽，每天3次。

　　(二)干性型发于面部者，以痤疮洗剂或颠倒散洗剂外搽，每天2次。

　　(三)湿性型，用青黛膏搽后，扑三石散;或用脂溢洗方(苍耳子30g，苦参15g，王不留行30g，明矾9g，煎水)洗头。

　　[预防与调摄]

　　1.忌食辛辣，少吃油腻甘甜食品，少饮浓茶，忌烟酒。多食水果、蔬菜，保持大便通畅。

　　2.不要用刺激性强的肥皂洗浴。

　　3.保持心情舒畅，精神愉快，避免情志内伤。

　　[结语]

　　面游风相当于西医的脂溢性皮炎、皮脂溢出症。其特点是皮肤鲜红色或黄色斑片，表面覆以油腻性鳞屑或痂皮，常有不同程度的瘙痒。应与慢性湿疮、白疤、白秃疮相鉴别。肺胃热盛证，治宜清热止痒，方用枇杷清肺饮加减;脾虚湿困证，治宜健脾渗湿，方用参苓白术散加减;血虚风燥证，治宜养血润燥，方用当归饮子加减。外治可酌情选用白屑酊、侧柏叶酊、痤疮洗剂、颠倒散洗剂、脂溢洗方等。

　　第十九节 粉刺

　　粉刺是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。因典型皮损能挤出白色半透明状粉汁，故称之粉刺。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺)云：。此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉刺，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜内服清肺饮，外敷颠倒散。”本病以皮肤散在性粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿，伴皮脂溢出为临床特征。好发于颜面、胸、背部。多见于青春期男女。相当于西医的痤疮。

　　[病因病机]

　　素体阳热偏盛，加之青春期生机旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤，而发本病;或因过食辛辣肥甘之品，肺胃积热，循经上熏，血随热行，上壅于胸面。若病情日久不愈，气血郁滞，经脉失畅;或肺胃积热，久蕴不解，化湿生痰，痰瘀互结，致使粟疹日渐扩大，或局部出现结节。累累相连。

　　总之，素体血热偏盛是发病的内因;饮食不节、外邪侵袭是致病的条件。若湿热夹痰，则会使病程缠绵，病情加重。

　　[诊断]

　　好发于颜面，亦可见于胸背上部及肩胛部等处，典型皮损为毛囊性丘疹，多数呈黑头粉刺，周围色红，用手挤压，有小米或米粒样白色脂栓排出，少数呈灰白色的小丘疹，以后色红，吨部发生小脓疱，破溃后痊愈，遗留暂时性色素沉着或有轻度凹陷的疤痕。有时形成结节、脓肿、囊肿等多种形态损害，愈后留下明显疤痕，皮肤粗糙不平，伴有油性皮脂溢出。

　　一般无自觉症状或稍有瘙痒，若炎症明显时，可引起疼痛或触痛。病程缠绵，往往此起彼伏，有的可迁延数年或十余年，一般到30岁左右可逐渐痊愈。

　　[鉴别诊断]

　　一、酒渣鼻好发于中年人，损害为面部中央及鼻尖弥漫性红斑、丘疹、脓疱及毛细血管扩张，晚期形成鼻赘。

　　二、职业性痤疮常见于与矿物油接触者，可产生痤疮样皮损，损害较密集，可伴毛囊角化，除面部外，常侵犯手背、前臂、肘及膝等接触部位。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)肺经风热丘疹色红，或有痒痛;舌红，苔薄黄，脉浮数。

　　辨证分析：肺经风热，壅阻于肌肤，故丘疹色红，或有痒痛;舌红、苔薄黄、脉浮数为肺经风热之象。

　　治法：清肺散风。

　　方药：枇杷清肺饮加减。

　　(二)湿热蕴结皮损红肿疼痛，或有脓疱;伴口臭，便秘，尿黄;舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　辨证分析：饮食不节，过食辛辣肥甘，湿热蕴结，薰蒸肌肤，故皮损红肿疼痛，或有脓疱;湿热蕴结肠胃，故口臭，便秘;尿黄、舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热蕴结之象。

　　治法：清热化湿。

　　方药：枇杷清肺饮合黄连解毒汤加减。

　　(三)痰湿凝结皮损结成囊肿;或伴有纳呆，便溏;舌淡胖，苔薄，脉滑。

　　辨证分析：脾失健运，化湿生痰，痰湿凝结于肌肤，故见皮损结成囊肿;中焦不运则纳呆，便溏;舌淡胖、苔薄、脉滑为痰湿凝结之象。

　　治法：化痰健脾渗湿。

　　方药：海藻玉壶汤合参苓白术散加减。

　　二、外治法

　　(一)颠倒散、鹅黄散等，茶水调搽。

　　(二)三黄洗剂、颠倒散洗剂、痤疮洗剂等外搽。

　　[预防与调摄]

　　1.经常用温水、硫黄肥皂洗脸，以减少油脂附着面部堵塞毛孔。

　　2.禁止用手挤压皮损，以免引起感染。

　　3.少食油腻、辛辣及糖类食品，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。

　　[结语]

　　粉刺相当于西医的痤疮。其特点是皮肤上散在性粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿，伴皮脂溢出。好发于颜面、胸背，多见于青春期男女。应与酒渣鼻、职业性痤疮相鉴别。肺经风热证，治宜清肺散风，方用枇杷清肺饮加减;湿热蕴结证，治宜清热化湿，方用枇杷清肺饮合黄连解毒汤加减;痰湿凝结证，治宜化痰健脾渗湿，方用海藻玉壶汤合参苓白术散加减。外治选用颠倒散、鹅黄散、三黄洗剂、颠倒散洗剂、痤疮洗剂等外搽。