2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十章皮肤及性传播疾病_第10页

　　第二十六节 梅毒

　　梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种全身性、慢性性传播疾病。早期主要表现为皮肤粘膜损害，晚期可造成心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。主要由不洁性交传染，偶尔通过接吻、哺乳，或接触患者污染的衣物、输血等途径间接传染。属于中医“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。

　　1632年陈司成着《霉疮秘录》，是我国第一部论述梅毒较完善的专着，该书记载霉疮“酷烈匪常，人体沦肌，流经走络……或攻脏腑，或巡孔窍……可致形损骨枯，口鼻俱费，甚则传染妻妾，丧身绝育，移患于子女。”提出解毒、清热、杀虫为本病的主要治法，开创了砷剂治疗梅毒的先河。

　　[病因病机]

　　本病的病原体为梅毒螺旋体，亦称苍白螺旋体。由直接或间接途径，梅毒螺旋体经粘膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖，于外生殖器处形成硬下疳，成为一期梅毒。

　　由于局部免疫反应，部分螺旋体被消灭，局部损害逐渐消退，成为一期潜伏梅毒;硬下疳消退后约6周，潜伏的螺旋体大量繁殖，进入血液循环，侵人多种组织内，全身皮肤粘膜广泛出现梅毒疹，成为二期梅毒。由于机体的免疫力，皮肤粘膜的梅毒疹也可消退，但当机体的抵抗力低下时，未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发，成为二期复发性梅毒。一、二期梅毒统称为早期梅毒。2年或4年后进入晚期，此期可为无症状的晚期隐性梅毒。如有复发，则可侵犯任何组织，如皮肤粘膜、神经系统及心血管系统等重要脏器，受累组织内梅毒螺旋体虽少，但具有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍，成为三期梅毒。孕妇患者，其病原体可经胎盘进入胎儿血循环，致胎传梅毒。

　　中医认为，淫秽疫毒，可与湿热、风邪杂合致病。传播方式主要是精化传染(直接传染)，间有气化传染(间接传染)和胎中染毒。邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳疮后疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。

　　[诊断]

　　一、接触史有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。

　　二、临床表现

　　(一)一期梅毒主要表现为疳疮(硬下疳)，发生于不洁性交后约2—4周，常发生在外生殖器部位，少数发生在唇、咽、宫颈等处，男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上，同性恋男性常见于肛门部或直肠;女性多在大小阴唇或子宫颈上。硬下疳常为单个，偶为多个，初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂，边缘隆起，边缘及基底部软骨样硬度，无痛无痒，圆形，呈牛肉色，局部淋巴结肿大，疳不经治疗，可在3—8周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。

　　(二)二期梅毒一般发生在感染后7—10周或硬下疳出现后6—8周。早期症状有流感样综合征，表现为头痛，恶寒，低热，食欲差，乏力，肌肉及骨关节疼痛，全身淋巴结肿大，继而出现皮肤粘膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。

　　1.二期梅毒皮肤粘膜损害其特点是分布广泛，对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。主要表现有下列几种：

　　(1)皮损：可有斑疹(玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹鳞肩性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等，这些损害可以单独或合并出现。

　　(2)扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位，由扁平湿疣丘疹融合而形成，稍高出皮面，界限清楚，表面糜烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。

　　(3)梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑，可持续数月。

　　(4)梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。

　　(5)粘膜损害：为粘膜红肿及糜烂，粘膜斑内含大量的梅毒螺旋体。

　　2.二期梅毒骨损害可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。

　　3.二期眼梅毒可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等也可出现二期神经梅毒等。

　　(三)三期梅毒亦称晚期梅毒。此期特点为病程长，易复发，除皮肤粘膜损害外，常侵犯多个脏器。

　　1.三期皮肤梅毒损害多为局限性、狐立性、浸润性斑块或结节，发展缓慢，破坏性大，愈后留有疤痕。常见者有：

　　(1)结节性梅毒疹：多见于面部和四肢，为豌豆大小，铜红色结节，成群而不融合，呈环形、蛇形或星形，质硬，可溃破，愈后留有萎缩性疤痕。

　　(2)树胶样肿：先为无痛性皮下结节，继之中心软化溃破，溃疡基底不平，紫红色肉芽，分泌如树胶样粘稠脓汁，持续数月至2年，愈后留下疤痕。

　　(3)近关节结节：为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，其表面无炎症，坚硬，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状，发展缓慢，不溃破，治疗后可逐渐消失。

　　2.三期粘膜梅毒主要见于口、鼻腔，为深红色的浸润斑，上腭及鼻中隔粘膜树胶肿可侵犯骨质，产生骨坏死，死骨排出，形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻，引起吞咽困难及发音障碍，少数可发生喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。

　　3.三期骨梅毒以骨膜炎为多见，常侵犯长骨，损害较少，疼痛较轻，病程缓慢。其次为骨树胶肿，常见于扁骨，如颅骨，可形成死骨及皮肤溃疡。

　　4.三期眼梅毒可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。

　　5.三期心血管梅毒主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉办闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉口狭窄等。

　　6.三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。

　　(四)潜伏梅毒梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常，这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒，早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害，有传染性;病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒，少有复发，少有传染性，但女病人仍可经过胎盘而传给胎儿，发生胎传梅毒。

　　(五)胎传梅毒(先天梅毒)胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传人到胎儿血液中，导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒，大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。

　　1.早期胎传梅毒多在出生后2周一3月内出现症状。表现为消瘦，皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑，发育迟缓，常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等，多分布在头面、肢端、口周皮肤，口周可见皲裂，愈后留有辅射状疤痕。此外，也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨体炎、骨软骨炎、贫血、血小板减少等。大部分患儿可有脾肿大、肝肿大，少数出现活动性神经梅毒。

　　2.晚期胎传梅毒患儿发育不良，智力低下，可有前额圆凸，镰刀胫，胡氏齿，桑椹齿，马鞍鼻，锁骨胸骨关节骨质肥厚，视网膜炎，角膜炎，神经性耳聋，脑脊液异常，肝脾肿大，鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤粘膜损害与成人相似。

　　3.胎传潜伏梅毒胎传梅毒未经治疗，无临床症状而血清反应阳性。

　　三、实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，但特异性差，假阴性多。梅毒螺旋体抗原血清试验查得梅毒螺旋体阳性，或蛋白印迹试验阳性均有利于诊断。聚合酯链反应查得梅毒螺旋体核糖核酸阳性，或取硬下疳、病损皮肤、粘膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查及梅毒螺旋体，均可确诊。

　　[鉴别诊断]

　　一、玫瑰糠疹皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑，自觉瘙痒，淋巴结无肿大，梅毒血清反应阴性。

　　二、软下疳病原菌为rhjcKyi链杆菌，潜伏期短，发病急，炎症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物，疼痛剧烈，常多发。

　　三、药物性皮炎有用药史，潜伏期24小时至数日，局部红斑、水疱、糜烂、渗水，自觉灼热瘙痒。梅毒血清反应阴性。

　　四、性病性淋巴肉芽肿初起为炎症性丘疹，疼痛且有淋巴结肿大，化脓粘连，形成窦道。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)肝经湿热外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹，四周掀肿，患处灼热，腹股沟部有杏核或鸡卵大，色白坚硬之肿块，或出现胸腹、腰、四肢屈侧及颈部杨梅疹、杨梅痘或杨梅斑;伴口苦纳呆，尿短赤，大便秘结;苔黄腻，脉弦数。

　　辨证分析：淫秽疫毒之邪并湿热外感，浸淫肝经，下注阴器，气机阻滞，湿热疫毒之邪凝集，故见外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹，四周掀肿，患处灼热，腹股沟部有杏核或鸡卵大，色白坚硬之肿块;湿热充斥肝胆，熏蒸肌肤，则胸腹、腰、四肢屈侧及颈部出现杨梅疹、杨梅痘、杨梅斑;湿热蕴结，脾失运化，则口苦纳呆;热伤津液，则尿短赤，大便秘结;苔黄腻、脉弦数为肝经湿热之象。

　　治法：清肝解毒，利湿化斑。

　　方药：龙胆泻肝汤酌加土茯苓、牡丹皮、赤芍。

　　(二)痰瘀互结疳疮色呈紫红，四周坚硬突起，或横痃质坚韧，或杨梅结呈紫色结节，或腹硬如砖，肝脾肿大;舌淡紫或黯，苔腻或滑润，脉滑或细涩。

　　辨证分析：淫移疫毒循肝经下注并凝集于阴器，气血壅阻，痰瘀互结，故疳疮色呈紫红，四周坚硬突起，或横痃质坚韧，或杨梅结呈紫色结节，或腹硬如砖，肝脾肿大;舌淡紫或黯、苔腻或滑润、脉滑或细涩为痰瘀互结之象。

　　治法：祛瘀解毒，化痰散结。

　　方药：二陈汤合消疬丸酌加土茯苓、桃仁、红花、夏枯草。

　　(三)脾虚湿蕴疳疮破溃，疮面淡润，或结毒遍生，皮色褐暗，或皮肤水疱，滋流黄水，或腐肉败脱，久不收口;伴筋骨酸痛，胸闷纳呆，食少便溏，肢倦体重;舌胖润，苔腻，脉滑或濡。

　　辨证分析：素体脾虚湿盛，淫秽疫毒久羁，故疳疮破溃，疮面淡润，或结毒遍生，皮色褐暗，或皮肤水疱，滋流黄水，或腐肉败脱，久不收nJ脾虚运化失司，则食少便溏;水湿蕴结，气机阻滞，则胸闷纳呆，肢倦体重，筋骨疼痛;舌胖润、苔腻、脉滑或濡为脾虚湿蕴之象。

　　治法：健脾化湿，解毒祛浊。

　　方药：芎归二术汤加减。

　　(四)气血两虚病程日久，结毒溃面肉芽苍白，脓水清稀，久不收口;伴面色萎黄，头晕眼花，心悸怔仲，气短懒言;舌淡，苔薄，脉细无力。

　　辨证分析：杨梅结毒溃破，大泄脓血，气血受损，故结毒溃面肉芽苍白，脓水清稀，久不收口，面色萎黄，头晕眼花，心悸怔忡，气短懒言;舌淡、苔薄、脉细无力为气血两虚之象。

　　治法：补气益血，扶正固本。

　　方药：十全大补汤加减。

　　(五)气阴两虚病程日久，低热不退，皮肤干燥，溃面干枯，久不收口，发枯脱落;伴口干咽燥，头晕目眩，视物昏花;舌红，苔少或花剥苔，脉细数无力，

　　辨证分析：病程日久，淫秽疫毒耗伤气阴，阴虚内热，故低热不退;阴津亏损，则皮肤干燥，溃面干枯，久不收口;津不上承，则口干咽燥;阴亏血虚，则发枯脱落，头晕目眩，视物昏花;舌红、苔少或花剥苔、脉细数无力为气阴两虚之象。

　　治法：益气养阴，补肾填精。

　　方药：生脉散合大补阴丸酌加土茯苓、地骨皮、菊花、银柴胡;骨髓痨者，加服地黄饮子。

　　二、外治法

　　(一)皮肤掀红、烂斑时，外扑鹅黄散、结毒灵药。

　　(二)横痃、杨梅结毒未溃时，选用冲和膏，醋、酒各半调成糊状外敷;溃破时，先用五五丹掺在疮面上，外盖玉红膏，1次/日;待其腐脓涤尽，再用生肌散掺在疮面，盖红玉膏，1次/日。

　　[其他疗法]

　　一旦确诊为梅毒，应及早实施驱梅疗法，并足量、规则用药。

　　一、早期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G80万单位/H，肌肉注射，1次/H，连续10日;苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌肉注射，1次倜，共2周;四环素或红霉素，2克/El，分4次口服，连续15日，肝肾功能不良者禁用。

　　二、晚期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G肋万单位/El，肌肉注射，1次/H，连续15日为1疗程;也可考虑给第二个疗程，疗程间停药2周;苄星青霉素240万单位，肌肉注射，1次倜，共3次;四环素或红霉素，2克/日，分4次口服，连续服30日为l疗程。

　　三、胎传梅毒普鲁卡因青霉素G，每日5万单位公斤，肌肉注射，连续10日;苄星青霉素5万单位松斤，肌肉注射，一次即可(对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量)。对青霉素过敏者，可选用红霉素7.5—25mg/kg，口服，4次/日。

　　[预防与调摄]

　　1.加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。

　　2.严禁卖淫、螵娼，对旅馆、浴地、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。

　　3.，对高危人群定期检查，做到早发现、早治疗。

　　4.早诊断，早治疗，坚持彻底的原则，建立随访追踪制度。

　　5.夫妇双方共同治疗。

　　[结语]

　　梅毒肩于中医霉疮、疳疮、花柳病等范畴。早期主要表现为皮肤粘膜损害，晚期常有心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。本病应与玫瑰糠疹、软下疳、药物性皮炎、性病性淋巴肉芽肿相鉴别。肝经湿热证，治宜清肝解毒、利湿化斑，方用龙胆泻肝汤加减;痰瘀互结证，治宜祛瘀解毒、化痰散结，方用二陈汤合消疬丸加减;脾虚湿蕴证，治宜健脾化湿、解毒祛浊，方用芎归二术汤加减;气血两虚证，治宜补气益血、扶正固本，方用十全大补汤加减;气阴两虚证，治宜益气养阴、补肾填精，方用生脉散合大补阴丸加减。梅毒一旦确诊，应及早实施驱梅疗法。

　　第二十七节 尖锐湿疣

　　尖锐湿疣又称生殖器疣、性病疣，是由人类乳头瘤病毒所引起的一种良性赘生物。以皮肤粘膜交界处，尤其是外阴、肛周出现淡红色或污秽色表皮赘生物为临床特征。主要通过性接触传染，也可通过接触污秽的内裤、浴巾、浴盆等方式间接传染。本病男女均可罹患，主要发生在性活跃的人群。有一定的自限性，部分病例治愈后复发，少数尖锐湿疣有癌变的可能。属于中医“瘙瘊”的范畴。

　　[病因病机]

　　本病病原体系人类乳头瘤病毒(HPV)。该病毒属DNA病毒，具有高度的宿主性和组织特异性，只侵犯人体皮肤粘膜，不侵犯动物。病毒通过局部细微损伤的皮肤粘膜而接种在该部，经过一定的潜伏期而出现赘生物。

　　中医认为，本病主要为性滥交或房室不节，秽浊不洁，感受秽浊之毒，毒邪蕴聚，酿生湿热，湿热下注皮肤粘膜而产生赘生物。

　　[诊断]

　　有与尖锐湿疣患者不洁性交或生活接触史。潜伏期1—12个月，平均3个月。皮损好发于外生殖器、肛周、会阴、宫颈、阴道等处。基本损害为淡红色或污秽色、柔软的表皮赘生物。赘生物大小不一，单个或群集分布，表面分叶或呈棘刺状，湿润，基底较窄或有蒂，但在阴茎体部可出现基底较宽的“无蒂疣”。由于皮损排列分布不同，外观上常表现为点状、线状、重叠状、乳头瘤状、鸡冠状、菜花状、蕈状等不同形态。本病常无自觉症状，部分病人可出现局部疼痛或瘙痒。疣体易擦烂出血，若继发感染，分泌物增多，可伴恶臭。巨大的尖锐湿疣，多见于男性，且好发于阴茎和肛门附近，女性则见于外阴部。偶尔可转化为鳞状细胞癌。

　　辅助检查：组织病理学检查有特异性。

　　[鉴别诊断]

　　一、假性湿疣多发生于20—30岁的女性外阴，特别是小阴唇内侧和阴道前庭。皮损为1—2mm大小的白色或淡红色小丘疹，表面光滑如鱼子状，群集分布，无自觉症状。

　　二、扁平湿疣为梅毒常见皮肤损害，皮损为扁平而湿润的丘疹，表面光滑，成片或成簇分布，损害内可找到梅毒螺旋体，梅毒血清反应强阳性。

　　三、阴茎珍珠状丘疹多见于青壮年，皮损为冠状沟部珍珠样半透明小丘疹，呈半球状、圆锥状或不规则状，色白或淡黄、淡红，沿冠状沟排列成一行或数行，或包绕一周，无自觉症状。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　湿毒下注外生殖器或肛门等处出现疣状赘生物，色灰或褐或淡红，质软，表面秽浊潮湿，触之易出血，恶臭;伴小便黄或不畅;苔黄腻，脉滑或弦数。

　　辨证分析：感受秽浊之毒，毒邪蕴聚，酿生湿热，湿热下注皮肤粘膜，故见外生殖器、肛门等处出现疣状赘生物，色灰或褐或淡红，质软，表面秽浊湿润，恶臭;湿毒蕴伏血络，则触之易出血;湿毒下注，扰及膀胱，则小便黄或不畅;苔黄腻、脉滑或弦数为湿毒下注之象。

　　治法：利湿化浊，清热解毒。

　　方药：草藓化毒汤酌加黄柏、土茯苓、大青叶。

　　二、外治法

　　(一)熏洗法

　　板蓝根、山豆根、木贼草、香附各30g;或白矾、皂矾各120g，侧柏叶250g，生苡仁50g，孩儿茶15G。煎水先熏后洗，每天1—2次。

　　(二)点涂法

　　1.五妙水仙膏点涂疣体，适用于疣体小而少者。

　　2.鸦胆子仁捣烂涂敷或鸦胆子油点涂患处包扎，3—5天换药1次，应注意保护周围正常皮肤。适用于疣体小而少者。

　　[其他疗法]

　　一、局部注射选用干扰素或争光霉素注入疣体基底部。

　　二、药物外涂根据病情选用10%～25%足叶草酯、1%～5%氟尿嘧啶、30%～50%三氯醋酸、3%～5%酞丁胺等疣体表面涂敷。注意保护正常皮肤粘膜。

　　三、激光、冷冻、电灼疗法注意不要过度治疗，避免损害正常皮肤粘膜和疤痕形成，预防感染。

　　四、手术切除疣体较大者，可选用手术切除。

　　[预防与调摄]

　　1.禁止不洁性交。

　　2.注意阴部卫生。

　　3.积极治疗性伴侣，避免交叉感染。

　　[结语]

　　尖锐湿疣属于中医“瘙瘊。范畴。其特点是皮肤粘膜交界处，尤其是外阴、肛周出现淡红色或污秽色表皮赘生物。本病应与假性湿疣、扁平湿疣、阴茎珍珠状丘疹相鉴别。湿毒下注证，治宜利湿化浊、清热解毒，方用革苏化毒汤加减。积极选用中药熏洗、药物外涂、物理疗法或手术切除，内外兼治，疗效较好。