2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十章皮肤及性传播疾病_第6页

　　第十三节 瘾疹

　　瘾疹是一种皮肤出现红色或苍白风团，时隐时现的瘙痒性、过敏性皮肤病。《医宗金鉴，外科心法要诀》云：“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。

　　初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆办，堆累成片，日痒甚者，宜服秦艽牛蒂汤，夜痒重者，宜当归饮子服之。”本病以皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，消退后不留任何痕迹为临床特征。一年四季均可发病，老幼都可罹患，约有15%～20%的人一生中发生过本病。临床上可分为急性和慢性，急性者骤发速愈，慢性者可反复发作。中医古代文献又称风瘩癌、风疹块、风疹等。本病相当于西医的荨麻疹。

　　[病因病机]

　　本病总因禀赋不耐，人体对某些物质过敏所致。可因卫外不固，风寒、风热之邪客于肌表;或因肠胃湿热郁于肌肤;或因气血不足，虚风内生;或因情志内伤，冲任不调，肝肾不足，而致风邪搏结于肌肤而发病。

　　[诊断]

　　皮肤上突然出现风团，色白或红或正常肤色;大小不等，形态不一;局部出现，或泛发全身，或稀疏散在，或密集成片;发无定时，但以傍晚为多。风团成批出现，时隐时现，持续时间长短不一，但一般不超过24小时，消退后不留任何痕迹，部分患者一天反复发作多次。自觉剧痒、烧灼或刺痛。部分患者，搔抓后随手起条索状风团;少数患者，在急性发作期，出现气促、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛腹泻、心慌心悸。急性者，发病急来势猛，风团骤然而起，迅速消退，瘙痒随之而止;慢性者，反复发作，经久不愈，病期多在l一2个月以上，甚至更久。

　　[鉴别诊断]

　　一、水疥好发于儿童，多见于春夏秋季，好发部位为四肢、腰腹部、臀部，典型皮损为纺锤形丘疹，色红，长轴与皮纹平行，中央常有针尖大小的红斑或水疱，瘙痒剧烈。

　　二、猫眼疮可发生于任何年龄，春秋季多见，好发于手足背、掌底、四肢伸侧等处，皮损呈多形性，有红斑、丘疹、风团、水疱、大疱等，常两种以上皮损同时存在，典型皮损为猫眼，即虹彩状，色暗红或紫红。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)风热犯表风团鲜红，灼热剧痒，遇热则皮损加重;伴发热恶寒，咽喉肿痛;舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

　　辨证分析：风热之邪客于肌肤，外不得透达，内不得疏泄，故风团鲜红、灼热，遇热则皮损加重;风盛则剧痒;营卫不和则发热恶寒;风热壅肺卿咽喉肿痛;舌红、苔薄黄或薄白、脉浮数为风热犯表之象。

　　治法：疏风清热土

　　方药：消风散加减。

　　(二)风寒束表风团色白，遇风寒加重，得暖则减，口不渴;舌质淡，苔白，脉浮紧。

　　辨证分析：白色主寒，风性瘙痒，风寒外袭，营卫不和，故风团色白，皮肤瘙痒;寒性阴冷，故皮损得热则减，遇寒加重;阴津未伤，故口不渴;舌质淡、苔白、脉浮紧为风寒束表之象。

　　治法：疏风散寒。

　　方药：桂枝汤或麻黄桂枝各半汤加减。

　　(三)血虚风燥风团反复发作，迁延月久，午后或夜间加剧;伴心烦易怒，口干，手足心热;舌红少津，脉沉细。

　　辨证分析：血虚日久则肌肤失养，化燥生风，风气搏于肌肤，故风团、瘙痒反复迁延日久;津血同源，血虚亦致阴血不足，虚火内生，故伴心烦易怒，口干，手足心热;虚热内扰阴分则午后或夜间症状加剧;舌红少津、脉沉细为血虚津伤、虚热内生之象。

　　治法：养血祛风润燥。

　　方药：当归饮子加减。

　　二、外治法

　　(一)香樟木、蚕砂各30—60g，煎水外洗。

　　(二)炉甘石洗剂外搽。

　　[其他疗法]

　　一、针刺皮损发于上半身者，取曲池、内关;发于下半身者，取血海、足三里、三阴交;发于全身者，配风市、风池、大肠俞等。手法：除血虚风燥证外，其他均用泻法。耳针取神门、肺区、枕部、肝区、脾区、肾上腺、皮质下等穴，针刺后留针1小时，每次选2—3穴。

　　二、放血分别在双耳尖、双中指尖、双足趾尖经常规消毒后，用三棱针刺之，挤出少许血液。

　　三、西医治疗对急性者，可选用抗组胺制剂、钙剂、硫代硫酸钠等。病情严重者，可短期内应用皮质类固醇激素，如地塞米松、氢化可的松。若出现喉头水肿，呼吸困难，应给予0.1%肾上腺素皮下或肌肉注射，静脉注射地塞米松。若出现窒息，应行紧急气管切开术。

　　[预防与调摄]

　　1.尽可能找出病因并去除之。

　　2.禁食辛辣、鱼腥等物。

　　3.避风寒，调情志，慎起居。

　　[结语]

　　瘾疹相当于西医的荨麻疹。其特点是皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，消退后不留任何痕迹。应与水疥、猫眼疮相鉴别。风热犯表证，治宜疏风清热，方用消风散加减;风寒束表证，治宜疏风散寒，方用桂枝汤或麻黄桂枝各半汤加减;血虚风燥证，治宜养血祛风润燥，方用当归饮子加减。

　　第十四节 牛皮癣

　　牛皮癣是一种患部皮肤状如牛项之皮，厚而且坚的慢性瘙痒性皮肤病。在中医文献中，因其好发于颈项部，故称为摄领疮;因其缠绵顽固，故亦称为顽癣。《诸病源候论·摄领疮候》云：“摄领疮，如癣之类，生于项上痒痛，衣领拂着即剧，是衣领揩所作，故名摄领疮也。”《外科正宗·顽癣》云：“牛皮癣如牛项之皮，顽硬且坚.抓之如朽木。”本病以皮肤局限性苔藓样变，伴剧烈瘙痒为临床特征。好发于青壮年。慢性经过，时轻时重，多在夏季加剧，冬季缓解。相当于西医的神经性皮炎。

　　[病因病机]

　　初起多为风湿热之邪阻滞肌肤，或颈项多汗，硬领摩擦等所致;病久耗伤阴液，营血不足，血虚生风生燥，肌肤失养而成;血虚肝旺，情志不遂，郁闷不舒，或紧张劳累，心火上炎，以致气血运行失职，凝滞肌肤，每易成诱发的重要因素，且致病情反复发作。

　　总之，情志内伤、风邪侵袭是本病发病的诱发因素，营血失和、经脉失疏、气血凝滞则为其病机。

　　[诊断]

　　好发于颈部、肘部、骶部及小腿伸侧等处。常呈对称性分布，亦可沿皮神经分布呈线状排列。

　　皮损初起为有聚集倾向的多角形扁平丘疹，皮色正常或略潮红，表面光泽或覆有菲薄的糠皮状鳞屑，以后由于不断地搔抓或摩擦，丘疹逐渐扩大，互相融合成片，继之则局部皮肤增厚，纹理加深，互相交错，表面干燥粗糙，并有少许灰白色鳞屑，而呈苔藓样变，皮肤损害可呈圆形或不规则形斑片，边界清楚，触之粗糙。由于搔抓，患部及其周围可伴有抓痕、出血点或血痂，其附近也可有新的扁平小丘疹出现。

　　自觉阵发性奇痒，被衣摩擦与汗渍时更剧，入夜尤甚，搔之不知痛楚。情绪波动时，瘙痒也随之加剧。因瘙痒可影响工作和休息，患者常伴有失眠、头昏、烦躁症状。

　　本病病程缓慢，常数年不愈，反复发作。

　　临床上按其发病部位、皮损多少分为泛发型和局限型两种。局限型，皮损仅见于颈项等局部，为少数境界清楚的苔藓样肥厚斑片;泛发型，分布较广泛，好发于头、四肢、肩腰部等处，甚至泛发全身各处，皮损特点与局限型相同。

　　[鉴别诊断]

　　一、慢性湿疮多有皮肤潮红、丘疹、水疱、糜烂、渗出等急性湿疮的发病过程，皮损以肥厚粗糙为主，伴有出疹、水疱、糜烂、渗出，边界欠清，病变多在四肢屈侧。

　　二、皮肤淀粉样变多发在背部和小腿伸侧，皮肤为高粱米大小的圆顶丘疹，色紫褐，质较硬，密集成群，角化粗糙。

　　三、白疙皮损基底呈淡红色，上覆以银白色糠秕状鳞屑，剥去后有薄膜现象和点状出血。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)肝郁化火皮损色红，伴心烦易怒，失眠多梦，眩晕心悸，口苦咽干;舌边尖红，脉弦数。

　　辨证分析：情志内伤，肝郁气滞;，郁久化火，肝胆火盛，熏蒸肌肤，故见皮损色红;火热内扰则心悸，心烦易怒，失眠多梦;胆气循经上溢则口苦;津为火灼则咽干;舌红、脉弦数为肝经化火之象。

　　治法：清肝泻火。

　　方药：龙胆泻肝汤加减。

　　(二)风湿蕴肤皮损呈淡褐色片状，粗糙肥厚，剧痒时作，夜间尤甚;苔薄白或白腻，脉濡而缓。

　　辨证分析：风湿之邪蕴结于肌肤，经络失疏，局部气血凝滞，肌肤失养，故皮损呈淡褐色片状，粗糙肥厚;风盛则痒;扰于阴分则夜间尤甚;苔薄白或白腻、脉濡而缓为风湿蕴肤之象。

　　治法：疏风利湿。

　　方药：消风散加减。

　　(三)血虚风燥皮损灰白，抓如枯木，肥厚粗糙似牛皮;伴心悸怔仲，失眠健忘，女子月经不调;舌淡，脉沉细。

　　辨证分析：血虚生风化燥，肌肤失养，故皮损灰白，抓如枯木，肥厚粗糙似牛皮;血虚，心神失养，故心悸怔仲，失眠健忘;女子以血为用，血虚经血乏源，故月经不调;舌淡、脉沉细为血虚之象。

　　治法：养血祛风润燥。

　　方药：四物消风饮或当归饮于加减。

　　二、外治法

　　以止痒为原则。

　　(一)皮损较薄者，外涂2号癣药水、斑蝥醋、百部酊、川槿皮酊等，每天数次。

　　(二)皮损较厚者，外涂润肤膏、黑油膏、藜芦膏等，每天数次。

　　[其他疗法]

　　一、针刺疗法常取穴曲池、血海;备用穴为合谷、三阴交。中强刺激，每天1次，留针15—30分。

　　二、梅花针苔藓样变明显者，可用梅花针叩击皮损，以少量渗血为度，每天1次。

　　[预防与调摄]

　　1.忌食烟、酒、辣椒等刺激性食物，禁用手搔抓及热水烫洗。

　　2.内衣宜穿棉布制品，不宜穿过硬的衣服，以免刺激皮肤。

　　3.保持心情舒畅，避免精神刺激。

　　[结语]

　　牛皮癣相当于西医的神经性皮炎。其特点是皮肤局限性苔藓样变，伴剧烈瘙痒。应与慢性湿疮、皮肤淀粉样变、白疙相鉴别。肝郁化火证，治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减;风湿蕴肤证，治宜疏风利湿，方用消风散加减;血虚风燥证，治宜养血祛风润燥，方用四物消风饮或当归饮子加减。外治以止痒为原则，可选用2号癣药水、斑蝥醋、百部酊、川槿皮酊、润肤膏、黑油膏等。

　　第十五节 风瘙痒

　　风瘙痒是指无原发性皮肤损害，而以瘙痒为主要症状的皮肤感觉异常性皮肤病。中医文献中又称之为风痒、血风疮、痒风、谷道痒、阴痒等。《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风人腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”本病以自觉皮肤阵发性瘙痒，搔抓后常出现抓痕、血痂、色素沉着和苔藓样变等继发性皮损为临床特征。临床上可分为局限性和泛发性两种。局限性者，以阴部、肛门周围瘙痒最多;泛发性者，则多泛发全身。本节仅介绍泛发性者。本病多见于老年及青壮年，好发于冬季，少数也可夏季发病。相当于西医的皮肤瘙痒症。

　　[病因病机]

　　禀性不耐，血热内蕴，外邪侵袭，致血热生风而痒;或因病久、年老体弱，气血亏虚，风邪乘虚外袭，血虚生风，肌肤失养而痒;或为饮食不节，嗜食辛辣炙博、醇酒油腻，损伤脾胃，湿热内生，日久化热生风，内不得疏泄，外不得透达，佛郁于肌肤而发;或由情志内伤，五志化火，血热内蕴，化热动风而成。

　　[诊断]

　　瘙痒为本病的主要症状，瘙痒为阵发性，白天轻，夜间重，亦因饮酒、情绪变化、受热、搔抓、摩擦后发作或加重。无原发性皮损，由于连续反复搔抓，可引起抓痕、表皮剥脱和血痂，日久皮肤可出现肥厚、苔藓样变、色素沉着以及湿疹样变。

　　患者常因瘙痒而致失眠或夜寐不安，白天精神不振，甚至影响食欲。

　　发生在秋末及冬季，因气温骤冷所诱发者常因瘙痒而致失眠或夜寐不安，称冬季风瘙痒，一般春暖可愈;发于夏季，由温热所诱发者，称夏季风瘙痒，入冬则轻。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)风热血热青年患者多见，病属新起，症见皮肤瘙痒剧烈，遇热更甚，皮肤抓破后有血痂;伴心烦，口干，小便黄，大便于结;舌淡红，苔薄黄，脉浮数。

　　辨证分析：风热外袭，或血热生风，风盛阻于肌肤，故皮肤瘙痒剧烈;因于热邪，故遇热痒甚;血热生风则皮肤抓破后有血痂;热扰心神则心烦;热邪伤津，津不上承而口干，肠道津亏则大便于结;热移小肠则小便色黄;舌淡红、苔薄黄、脉浮数为风热之象。

　　治法：疏风清热凉血。

　　方药：消风散合四物汤加减。血热甚者，加丹皮、紫草以凉血清热;风盛者，加全蝎、防风以祛风止痒。

　　(二)湿热蕴结瘙痒不止，抓破后脂水淋漓;伴口干口苦，胸胁闷胀，小便黄赤，大便秘结;舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　辨证分析：饮食不节，脾失健运，湿热内生，蕴结于肌肤，化热生风，内不得疏泄，外不得透达，故见皮肤瘙痒不止，抓破后脂水淋漓;肝胆实热则口苦口干，胸胁闷胀，小便黄赤，大便秘结;舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热蕴结之象。

　　治法：清热利湿止痒。

　　方药：龙胆泻肝汤加减。

　　(三)血虚肝旺以老年人为多见，病程较长，皮肤干燥，抓破后血痕累累;伴头晕眼花，失眠多梦;舌红，苔薄，脉细数或弦数。

　　辨证分析：年老气血不足或久病耗伤阴血，皆可致血虚肝旺，生风化燥，肌肤失养，故见皮肤干燥、瘙痒;病程较长，反复搔抓，故抓破后血痕累累;血虚肝旺则头晕眼花，失眠多梦;舌红、苔薄、脉细数或弦数为血虚肝旺之象。

　　治法：养血润燥，祛风止痒。

　　方药：地黄饮子、当归饮子加减。体虚年老者，重用黄芪、党参以补气;瘙痒甚者，加全蝎、地骨皮以止痒;皮肤肥厚脱屑者，加阿胶、丹参以养血活血。

　　二、外治法

　　(一)周身皮肤瘙痒者，可选用百部酊、苦参酒外搽，每天数次。

　　(二)皮损有湿疹样变者，用.三黄洗剂外搽，每天4—5次;苔藓样变者，用黄柏霜外涂，每天3次。

　　(三)各型皮肤瘙痒，可用药浴或熏洗、熏蒸疗法。如苦参片、白鲜皮、百部、蛇床子、地肤子、地骨皮、花椒等煎水作全身熏浴，或矿泉浴等。

　　(四)皮肤干燥发痒者，可外用各种润肤膏薄搽。

　　[预防与调摄]

　　1.忌食辛辣、鱼腥发物，忌饮酒，多食蔬菜、水果。

　　2.保持心情舒畅，避免搔抓、摩擦或热水烫洗，忌用碱性强的肥皂洗澡。

　　3.内衣要柔软宽松，宜穿棉织品，不宜穿毛织品。

　　[结语]

　　风瘙痒相当于西医的皮肤瘙痒症。其特点是皮肤阵发性瘙痒，搔抓后出现抓痕、血痂、色素沉着和苔藓样变等继发性皮损。临床上可分为局限性和泛发性两种。风热血热证，治宜疏风清热凉血，方用消风散合四物汤加减;湿热蕴结证，治宜清热利湿止痒，方用龙胆泻肝汤加减;血虚肝旺证，治宜养血润燥、祛风止痒，方用地黄饮于、当归饮子加减。外治可根据不同皮损，分别选用百部酊、苦参酒、三黄洗剂、黄柏霜等外搽。

　　第十六节 风热疮

　　风热疮是一种斑疹色红如玫瑰，脱屑如糠秕的急性自限性皮肤病。中医文献中又称之血疳疮、风癣、母子疮等。《外科正宗》云：“风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑。……初起消风散加浮萍一两，葱豉作引，取汁发散。久者服首乌丸、蜡矾丸，外搽大黄膏，用槿皮散选而用之，亦可渐效。”《医宗金鉴外科心法要诀》云：“风癣，即年久不愈之顽癣也，搔之痹顽，不知痛痒。”本病以淡红色或黄褐色圆形或椭圆形斑，其长轴与皮纹一致，上覆以糠秕状鳞屑，先有母斑后有子斑为临床特征。好发于春秋季节，多见于青壮年。有自限性，一般4—6周可自行消退，但也有少数患者病程长达2—3个月，甚至更长时间。相当于西医的玫瑰糠疹。

　　[病因病机]

　　过食辛辣炙博，或情志抑郁化火，导致血分蕴热，热伤阴液而化燥生风，复感风热外邪，内外合邪，风热凝滞，郁闭肌肤，闭塞腠理而发病。

　　[诊断]

　　部分患者皮损发生前可有全身不适、头痛咽痛等前驱症状。皮损初发时常于躯干或四肢出现一椭圆形或圆形淡红或黄褐色斑片，直径约3—5cm，边缘不整齐，上覆以少量粘着性糠秕状鳞屑，长轴与皮纹或肋骨平行，此即为母斑，或称先驱斑，母斑大多为1个，但亦可能为2—3个。母斑出现1—2周后，即在躯干及四肢近端出现多数与母班相同而形状较小的红斑，称为子斑或继发斑。子斑出现后，母斑颜色变得较为暗淡，皮损颜色不一，自鲜红至褐色、褐黄色或灰褐色不等。好发于胸、背、腹、四肢近端及颈部，尤以胸部两侧多见，少数也可见于股上部，但颜面、小腿一般不发生，粘膜偶有累及。

　　患者有不同程度瘙痒，少数完全不痒。一般无全身症状，但也有部分患者有周身不适，头痛咽痛，轻度发热，颈或腋下空格核肿大等全身症状。

　　本病有自限性，一般经4—6周皮损可自然消失，遗留暂时性色素减退或沉着斑，少数病例可迁延2—3个月，甚至更长时间才能痊愈，愈后一般不再复发。

　　[鉴别诊断]

　　一、紫白癜风多发于胸背、颈侧、肩胛等处，皮损为黄豆到蚕豆大小的斑片，微微发亮，先淡红或赤紫，将愈时呈灰白色斑片。—·般无自觉症状，或有轻度瘙痒。真菌检查阳性。

　　二、圆癣皮损数目少，呈环形。中心有自愈倾向，周边有丘疹、水疱。真菌检查阳性。

　　[辨证论治

　　一、内治法

　　(一)风热蕴肤证发病急骤，皮损呈圆形或椭圆形淡红斑片，中心有细微皱纹，表面有少量糠秕状鳞屑;伴心烦口渴，大便于，尿微黄;舌红，苔白或薄黄，脉浮数。

　　辨证分析：血分蕴热，复感风热，风热蕴结于肌肤，故发病急骤，皮损呈圆形或椭圆形淡红色斑片;风热伤津，肤失润养，故皮损中心有细微皱纹，表面有少量糠秕状鳞屑;心烦口渴、大便于、尿微黄为脏腑有热之征;舌红、苔黄、脉浮数为风热蕴肤之象。

　　治法：疏风清热止痒，

　　方药：消风散加减。瘙痒甚者，加白鲜皮、地肤子以祛风止痒。

　　(二)风热血燥证斑片鲜红或紫红，鳞屑较多，瘙痒剧烈，伴有抓痕、血痂;舌红，苔少，脉弦数。

　　辨证分析：风热久羁，内人营血。伤阴化燥，故斑片鲜红或紫红，鳞屑较多，瘙痒剧烈，伴有抓痕、血痂;舌红、苔少，脉弦数为风热血燥之象。

　　治法：凉血清热，养血润燥。

　　方药：凉血消风汤加减、血热甚者，加水牛角以凉血清热。

　　二、外治法

　　(—)以5%一10%硫黄膏处涂或三黄洗剂、2号癣药水、复方蛇床子洗剂等外搽，每天3—4次。

　　(二)苦参、蛇床子，土茯苓各30g，川椒l：g，明矾15g，煎水外洗，每天1次。

　　[预防与调摄]

　　1.注意皮肤清洁卫生，避免风邪外袭。

　　2.皮肤忌用热水烫洗，避免搔抓，忌用刺激性的外用药物。

　　3.忌食辛辣、鱼腥发物。

　　[结论]

　　风热疮相当于西医的玫瑰糠疹。其特点是淡红色或黄褐色斑，其长轴与皮纹一致，上覆以糠秕状鳞屑，先有母斑后有子斑。应与紫白癜风、圆癣相鉴别。风热蕴肤证，治宜疏风清热止痒，方用消风散加减;风热血燥证，治宜凉血清热、养血润燥，方用凉血消风汤加减。外治可选用硫黄膏外涂，三黄洗剂、2号癣药水外搽或中药外洗。