2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十章皮肤及性传播疾病_第8页

　　第二十节 酒渣鼻

　　酒渣鼻是一种主要发生于面部中央的红斑和毛细血管扩张的慢性皮肤病。因鼻色紫红如酒渣故名酒渣鼻。《外科大成·酒兹鼻》云：“酒兹鼻者，先由肺经血热内蒸，次遇风寒外束，血瘀凝滞而成，故先紫而后黑也。治宜宣肺气化滞血，行营卫流通，以滋新血，乃可得愈。”本病以颜面部中央的持续性红斑和毛细血管扩张，伴丘疹、脓疱、鼻赘为临床特征。多发生于中年，男女均可发病，尤以女性多见。西医亦称之为酒渣鼻。

　　[病因病机]

　　由肺胃积热上蒸，复遇风寒外袭，血瘀凝结而成;或嗜酒之人，酒气薰蒸，复遇风寒之邪，交阻肌肤所致;近年来发现90%以上患者在皮损处可找到毛囊虫(螨)，因此，认为其发生与毛囊虫寄生有关。

　　[诊断]

　　皮损以红斑为主，好发于鼻尖、鼻翼、两颊、前额等部位，少数鼻部正常，而只发于两颊和额部，依据临床症状可分为三型。

　　一、红斑型颜面中部，特别是鼻尖部，出现红斑，开始为暂时性，时起时消，寒冷、进食辛辣刺激性食物及精神兴奋时红斑更为明显，以后红斑持久不退，并伴有毛细血管扩张，呈细丝状，分布如树枝。

　　二、丘疹脓疱型病情继续发展时，在红斑基础上出现痤疮样丘疹或小脓疱，但无明显的黑头粉刺形成。毛细血管扩张更为明显，如红丝缠绕，纵横交错，皮色由鲜红变为紫褐，自觉轻度瘙痒，病程迁延数年不愈。极少数最终发展成鼻赘。

　　三、鼻赘型临床少见，多为病期长久者，鼻部结缔组织增殖，皮脂腺异常增大，致鼻尖部肥大，形成大小不等的结节状隆起，称为鼻赘，且皮肤增厚，表面凹凸不平，毛细血管扩张更加明显。

　　[鉴别诊断]

　　一、粉刺多发于青春期男女，常见于颜面、上胸、背部，皮损为散在性红色丘疹，可伴有黑头粉刺，鼻部常不侵犯。

　　二、面游风分布部位较为广泛，不只局限于面部，有油腻性鳞屑，不发生毛细血管扩张，常有不同程度的瘙痒。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)肺胃热盛红斑多发于鼻尖或两翼，压之褪色;常嗜酒，便秘，饮食不节，口干口渴;舌红，苔薄黄，脉弦滑。多见于红斑型。

　　辨证分析：肺开窍于鼻，足阳明胃经起于鼻旁，肺胃热盛上蒸，故红斑多发于鼻尖或两翼，压之褪色;饮食不节，嗜酒炙博，皆能助火化热，热盛津伤则口干、口渴;肺与大肠相表里，肺气不宣，肠腑传导失司则便秘;舌红、苔薄黄、脉弦滑为肺胃热盛之象。

　　治法：清泄肺胃积热。

　　方药：枇杷清肺饮加减。

　　(二)热毒蕴肤在红斑上出现痤疮样丘疹、脓疱，毛细血管扩张明显，局部灼热;伴口干，便秘;舌红绛，苔黄。多见于丘疹型。

　　辨证分析：热毒炽盛，充斥络脉，蕴结肌肤，故局部灼热，在红斑上出现痤疮样丘疹、脓疱，毛细血管扩张明显;热毒耗损阴津，故口干、便秘;舌红绛、苔黄为热毒蕴肤之象。

　　治法：凉血清热解毒。

　　方药：凉血四物汤合黄连解毒汤加减。

　　(三)气滞血瘀鼻部组织增生，呈结节状，毛孔扩大;舌略红，脉沉缓。多见于鼻赘型。

　　辨证分析：肺胃积热不解，上冲薰蒸鼻面日久，故见毛孔扩大;复感外邪，瘀结于肌肤，致经络阻隔，气血瘀滞，故鼻部组织增生呈结节状;舌略红、脉沉缓为气滞血瘀之象。

　　治法：活血化瘀散结。

　　方药：通窍活血汤加减。

　　二、外治法

　　(一)鼻部有红斑、丘疹者，可选用一扫光或颠倒散洗剂外搽，每天3次。

　　(二)鼻部有脓疱者，可选用四黄膏或皮癣灵外涂，每天2—3次。

　　(三)鼻赘形成者，可先用三棱针刺破放血，颠倒散外敷。

　　[其他疗法]

　　针刺疗法取印堂、迎香、地仓、承浆、颧穋，配禾穋、大迎、合谷、曲池，取坐位，轻度捻转，留针20—30分钟，每天1次。

　　[预防与调摄]

　　1.避免过冷、过热刺激及精神紧张。

　　2.忌食辛辣、酒类等刺激性食物。

　　3.保持大便通畅。

　　4.平时洗脸水温要适宜，避免冷、热水及不沽物等刺激。

　　[结语]

　　酒渣鼻中西医病名相同。其特点是颜面中央的持续性红斑和毛细血管扩张，伴丘疹、脓疱、鼻赘。应与粉刺、面游风相鉴别。肺胃热盛证，治宜清泄肺胃积热，方用枇杷清肺饮加减;热毒蕴肤证，治宜凉血清热解毒，方用凉血四物汤合黄连解毒汤加减;气滞血瘀证，治宜活血化瘀散结，方用通窍活血汤加减。外治可选用一扫光、颠倒散洗剂、四黄膏，配合针刺治疗。

　　第二十一节 油风

　　油风为一种头部毛发突然发生斑块状脱落的慢性皮肤病。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证毛发千焦，成片税落，皮红光亮，痒如虫行，俗名鬼剃头。由毛孔开张，邪风乘虚袭人，以致风盛燥血，不能荣养毛发。宜服神应养真丹，以治其本;外以海艾汤洗之，以治其标。”本病以脱发区皮肤正常，无自觉症状为临床特征：可发生于任何年龄，但多见于青年，男女均可发病。相当于西医的斑秃。

　　[病因病机]

　　过食辛辣炙博、醇甘厚味，或情志抑郁化火，损阴耗血，血热生风，风热上窜巅顶，毛发失于阴血濡养而突然脱落;或跌仆损伤，瘀血阻络，血不畅达，清窍失养，发脱不生;或久病致气血两虚，肝肾不足，精不化血，血不养发.肌腠失润，发无生长之源，毛根空虚而发落成片。

　　[诊断]

　　头发突然成片迅速脱落，脱发区皮肤光滑，边缘的头发松动，很易拔出，拔出时可见发干近端萎缩，呈上粗下细的“感叹号”(!)样。脱发区呈圆形、椭圆形或不规则形。数目不等，大小不一，可相互连接成片，或头发全部脱光，而呈全秃。严重者，眉毛、胡须、腋毛、阴毛甚至毳毛等全身毛发脱落而呈普秃。

　　一般无自觉症状，多在无意中发现。常在过度劳累、睡眠不足、精神紧张或受刺激后发生。

　　病程较长，可持续数月或数年，多数能自愈，但也有反复发作或边长边脱者，开始长新发时，往往纤细柔软，呈灰白色，类似毫毛，以后逐渐变粗变黑，最后恢复正常。

　　[鉴别诊断]

　　一、面游风头发呈稀疏，散在性脱落，脱发多从额角开始，延及前头及颅顶部，头皮覆有糠秕状或油腻性鳞屑，常有不同程度的瘙痒。

　　二、白秃疮好发于儿童，为不完全脱发，毛发多数折断，残留毛根，附有白色鳞屑和结痂，断发中易查到真菌。

　　三、肥疮多见于儿童，头部有典型的碟形癣痂，其间有毛发穿过，头皮有萎缩性的疤痕，真菌检查阳性。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)血热风燥突然脱发成片，偶有头皮瘙痒，或伴头部烘热;心烦易怒，急躁不安;苔薄，脉弦。

　　辨证分析：过食辛辣炙博，情志抑郁，化火耗伤阴血，血热生风，风热上窜巅顶，气血失和，发失所养，故突然脱发成片，头皮瘙痒，头部烘热;肝郁化火则心烦易怒，急躁不安;苔薄、脉弦为血热风燥之象。

　　治法：凉血熄风，养阴护发。

　　方药：四物汤合六味地黄汤加减。若风热偏胜，脱发迅猛者，宜养血散风、清热护发，治以神应养真丹。

　　(二)气滞血瘀病程较长，头发脱落前先有头痛或胸胁疼痛等症;伴夜多恶梦，烦热难眠;舌有瘀斑，脉沉细。

　　辨证分析：忧思郁结气滞、跌仆或久病或瘀，阻滞于头窍胸胁，故病程较长，头发脱落前先有头痛或胸胁疼痛等症;气滞血瘀，发失所养，故头发脱落;瘀滞郁热，内扰心神，故伴夜多恶梦，烦热难眠;舌有瘀斑、脉沉细为气滞血瘀之象。

　　治法：通窍活血。

　　方药：通窍活血汤加减。

　　(三)气血两虚多在病后或产后，头发呈斑块状脱落，并呈渐进性加重，范围由小而大，毛发稀疏枯槁，触摸易脱;伴唇白，心悸，气短懒言，倦怠乏力;舌淡，脉细弱。

　　辨证分析：病后产后，气血虚弱，发失所养，故头发呈斑块状脱落，并呈渐进性加重，范围由小而大，毛发稀疏枯搞，触摸易脱;血虚，心失所养则心悸;气虚则气短懒言，倦怠乏力;唇白、舌淡、脉细弱为气血两虚之象。

　　治法：益气补血。

　　方药：八珍汤加减。

　　(四)肝肾不足病程日久，平素头发焦黄或花白，发病时呈大片均匀脱落，甚或全身毛发脱落;伴头昏，耳鸣，目眩，腰膝酸软;舌淡，苔剥，脉细。

　　辨证分析：禀赋不足，或劳损久病，致肝肾不足，精血亏虚，发失滋荣，故平素头发焦黄或花白，发病时呈大片均匀脱落，甚或全身毛发脱落;肝肾不足，清窍、筋络失养，故头昏，耳鸣，目眩，腰膝酸软;舌淡、苔剥、脉细为肝肾不足之象。

　　治法：滋补肝肾。

　　方药：七宝美髯丹加减。

　　二、外治法

　　(一)鲜毛姜(或生姜)切片，烤热后涂擦脱发区，每天数次。

　　(二)5%～10%斑蝥酊、10%补骨脂酊、10%辣椒酊外搽，每天数次。

　　[其他疗法]

　　针刺疗法主穴取百会、头维、生发穴(风池与风府连线中点)，配翳明、上星、太阳、风池、鱼腰透丝竹空。手法：实证用泻法，虚证用补法，每次取3—5穴，每日或隔日1次。

　　如病期延长，可在脱发区和沿头皮足太阳膀胱经循行部位用梅花针移动叩击，每天1次。

　　[预防与调摄]

　　1.注意劳逸结合，保持心情舒畅;避免烦躁、悲观、忧愁、动怒等情志因素。

　　2，加强营养，注意摄人富含维生素的饮食，纠正偏食的不良习惯。

　　3.注意头发已生，加强头发护理，不用碱性强的肥皂洗发，少用电吹风吹烫头发。

　　[结语]

　　油风相当于西医的斑秃。其特点是脱发区皮肤正常，无自觉症状。应与面游风、白秃疮、肥疮相鉴别。血热风燥证，治宜凉血熄风、养阴护发，方用四物汤合六味地黄汤加减;气滞血瘀证，治宜通窍活血，方用通窍活血汤加减;气血两虚证，治宜益气补血，方用八珍汤加减;肝肾不足证，治宜滋补肝肾，方用七宝美髯丹加减。外治可选用鲜毛姜、斑蝥酊、补骨脂酊、辣椒酊等外搽，并配合针刺治疗。

　　第二十二节 猫眼疮

　　猫眼疮又称雁疮、寒疮，是一种急性自限性炎症性皮肤病。因其疮形如猫之眼，光彩闪烁无脓血面得名。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“猫眼疮，一名寒疮，每生于面及遍身，由脾经久郁湿热，复被外寒凝结而成。初起形如猫眼，光彩闪烁无血，但痛痒不常，久则近胫，宜服清肌渗湿汤，外敷真君妙贴散。”本病以红斑为主，兼有丘疹、水疱等多形性皮损，常伴粘膜损害，自觉瘙痒或轻度烧灼感为临床特征。多发于青壮年男女，尤以青年女性为多，常见于冬春季节。病程一般2—4周，但愈后易于复发。相当于西医的多形性红斑。

　　[病因病机]

　　多因禀赋不耐，风寒外袭，以致营卫不和，寒凝血滞而成;或为外感风热，风热之邪郁于肌肤而发;或因风湿热邪内蕴，毒火炽盛，气血燔灼，蕴结肌肤而致;亦可因病灶感染，药物及鱼、虾、蟹类食物过敏等引起。

　　[诊断]

　　发病前可有头痛，低热，四肢倦怠，食欲不振，关节、肌肉疼痛等前驱症状。发病急骤，皮损常对称性发于指缘、手掌，次为前臂、足背、小腿、颜面、项部颈旁，少数累及全身皮肤，有时粘膜亦可受损害。皮损呈多形性，有红斑、丘疹、水疱、大疱、紫癜、风团等。自觉瘙痒、灼热、疼痛。按其不同特点，临床分为轻症与重症。

　　一、轻症型此型最为多见，以青年女性为多，皮损以红斑、丘疹为主，也可见水疱、大疱、紫癜或风团等，多发于手足背、前臂和踝部。初起为水肿性圆形红斑或淡红色扁平丘疹，皮损呈远心性扩展，1—2天内直径可达1—2en，特征性皮损为红斑中央略凹陷，其色较深，有时为一水疱、紫癜或坏死区，边缘为轻度水肿环，周围绕以鲜红色晕，称为靶形或虹膜状红斑。皮损有时可融合成环状、图纹状。常对称分布，伴轻度瘙痒，粘膜损害较轻或不受累，皮损可分批出现，消退后留有暂时性色素沉着：整个病程2—4周，但有复发倾向，有的可反复发作。

　　二、重症型亦称为重症大疱型红斑粘膜—皮肤-眼综合征。多见于儿童，男性多于女性。起病急骤，前驱症状明显，可有畏寒、高热、咽痛、关节疼痛、全身不适等全身中毒症状。皮损常广泛分布于全身，有水肿性红斑、水疱及血疱等。粘膜损害发生早且严重，全身、口腔部位粘膜均可受累，可出现水疱、糜烂、溃疡及出血，自觉疼痛。口腔粘膜损害可影响进食，尿道口、肛门处损害可影响排尿及排便。角膜炎或溃疡、巩膜炎、虹膜炎可导致视力下降，甚至失明。常并发支气管炎、肺炎、消化道溃疡、心肌炎及肝、肾功能损害等，病程3—6周。本型经过急剧，如不及时处理，预后极差。

　　辅助检查：红细胞沉降率提高，抗链“O”值增高，C反应蛋白阳性，血白细胞计数及嗜酸性粒细胞增加。若肾脏受累，可出现蛋白尿、尿素氮增高。

　　[鉴别诊断]

　　一、冻疮多见于冬季，皮损好发于肢体末端的突出部位，不累及粘膜。皮损主要为紫红色斑片，浸润明显，自觉瘙瘴，遇热尤甚。

　　二、药毒(多形红斑型)有服药史，发病有一定的潜伏期，停药后经适当处理即可消退，发病与季节无关，也无一定好发部位。

　　三、疱疹样皮炎皮损虽亦为多形性，但主要为群集水疱，环形排列，瘙痒剧烈，好发于四肢远端、躯干部，粘膜不被累及。患者对碘过敏，碘化钾试验多数呈阳性反应。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)湿热蕴结发病急，皮损鲜红，中心水疱明显;伴发热，咽痛，口干，关节痛，便干，尿黄;舌红，苔白或微黄，脉弦滑或微数。

　　辨证分析：湿热蕴阻于肌肤，故发病急，皮损鲜红，中心水疱明显;湿热上壅，热伤津液则口干、咽痛;湿热中阻则发热;肠腑不运则便于;湿热下注则尿黄;湿热犯于关节则关节痛;舌红、苔白或微黄、脉弦滑或微数为湿热蕴结之象。

　　治法：清热解毒利湿。

　　方药：茵陈蒿汤合消风散加减。

　　(二)寒湿阻络皮疹暗红，遇寒加重;伴下肢沉重，关节痛，小便清长;舌淡，苔白，脉沉细或缓。

　　辨证分析：寒湿凝结于肌肤，经络气血运行受阻，故皮疹暗红，遇寒加重;湿性重浊，寒湿凝结肢节，故下肢沉重，关节痛;寒为阴邪，津液无伤，水湿下渗，故小便清长;舌淡、苔白、脉沉细或缓为寒湿阻络之象。

　　治法：和营祛寒化湿。

　　方药：桂枝汤合当归四逆汤加减。

　　二、外治法

　　(一)皮损以红斑、丘疹、水疱、糜烂为主者，治宜清热、收敛、止痒，选用三黄洗剂外搽;若皮损以水疱、大疱为主，破后糜烂、渗出明显者，选用三黄洗剂、马齿苋水剂湿敷，然后用青黛膏外涂，每日4—5次。

　　(二)粘膜糜烂者，可选用3%硼酸水或用以上内服中药煎汤含漱，并用青吹口散外吹，每天4—5次。

　　[预防与调摄]

　　1.首先要去除可疑致病原因，如控制感染，停用可疑致敏药物。

　　2.寒湿阻络证患者，应注意保暖，避免冷水、冷风等寒冷刺激。

　　3.忌食鱼、虾、葱、蒜等发物。

　　4.重症患者，若全身大疱湿烂、疮面暴露，应注意床上用品消毒与更换，防止感染。

　　[结语]

　　猫眼疮相当于西医的多形性红斑。其特点是以红斑为主，兼有丘疹、水疱等多形性皮损，常伴有粘膜损害，自觉瘙痒或轻度烧灼感。并应与冻疮、药毒、疱疹样皮炎相鉴别。湿热蕴结证，治宜清热解毒利湿，方用茵陈蒿汤合消风散加减;寒湿阻络证，治宜和营祛寒化湿，方用桂枝汤合当归四逆汤加减。外治可选用三黄洗剂、马齿苋水剂、青黛膏、青吹口散等。