2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十三章其他外科疾病

　　第十三章 其他外科疾病

　　第一节 冻疮

　　冻疮是指人体受寒邪侵袭所引起的全身性或局部性损伤。相当于西医的冻伤。局部性冻伤者病情较轻，以局部肿胀、麻木、痛痒、青紫，或起水疱，甚则破溃成疮为主症;全身性冻伤者病情较重，以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝而死亡为主要持征。

　　[病因病机]

　　冬令时节或寒冷潮湿环境，加之平素气血虚弱，或因饥饿，或因病后，或因静坐少动，寒邪侵袭过久，耗伤阳气，以致气血运行不畅，气血瘀滞，而成冻疮，重则肌肤腐烂。此外，暴冷着热，或暴热着冷，也可致气血瘀滞腐烂成疮。若寒邪太重，耗伤阳气太过，则可因阳气耗竭而亡。

　　[诊断]

　　局部性冻疮，主要发于手背、足跟、耳廓等暴露部位，多呈对称性，轻者受冻部位皮肤先苍白，继而红肿，或有硬结、斑块，边缘掀红，中央青紫，自觉灼痛，麻木，暖热时自觉灼热、痒痛。重者则有大小不等的水疱或肿块，皮肤淡白或暗红，或转紫色，疼痛剧烈，或感觉消失，局部出现暗红色血疱，血疱破溃后渗流脓血水，收口缓慢，常需1—2个月或更长时间。

　　根据冻伤的严重程度，将其分为三度。

　　工度(红斑性冻疮)：损伤在表皮层，皮肤红肿，疼痛瘙痒。

　　Ⅱ度(水疱性冻疮)：损伤达真皮层，先出现红肿，继而出现大小不等的水疱或血疱，局部感觉迟钝，疼痛较剧烈。

　　Ⅲ度(坏死性冻疮)：损伤皮肤全层，严重者可深达皮下，肌肉或整个肢体坏死，一般伤后3—7天出现水疱，肢体活动受限，病变部位变紫黑色，周围水肿，疼痛明显，约7天后出现干性坏疽，患部感觉和功能完全丧失。约2—3周后，冻伤坏死组织与正常组织分离。

　　如感染毒邪可变为湿性坏疽。全身可伴有发热、恶寒等症，甚至出现内陷证。

　　全身性冻疮者，初起出现寒战，继则感觉迟钝，疲乏无力，视物模糊，幻觉，嗜睡，不省人事，体温逐渐降低，瞳孔散大，对光反射迟钝，呼吸变浅，脉搏细弱，甚至呼吸、心跳停止而死亡。

　　[鉴别诊断]

　　一、类丹毒多见于肉类和渔业的工人，在手指或手背出现深红色的片状红肿，痒痛相兼，但有游走性，一般2周左右自行消退，不溃烂。

　　二、多形红斑多发生在手足背面、手掌、足底和面部，皮损为红斑、水疱，典型的虹膜状红斑，常伴发热、关节痛等症。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)寒凝血瘀证形寒肢冷，颜色苍白，继而红肿，有灼痛或瘙痒，麻木，或出现水疱、肿块，皮色紫暗，感觉迟钝或消失;舌淡苔白，脉弦细。

　　辨证分析：寒性收引，其人腠理则形寒肢冷，皮色苍白;寒性凝滞，气血瘀滞则继而出现皮色红肿紫暗;气血瘀滞，不能荣于肌肤则痛、痒、麻木相兼，甚则全无感觉;舌淡苔白、脉弦细为寒邪入侵之象。

　　治法：温阳散寒，调和营卫。

　　方药：当归四逆汤加味。

　　(二)寒盛阳衰证寒战，四肢厥冷，倦怠，嗜睡，呼吸微弱;舌淡苔白，脉沉细弱。

　　辨证分析：寒邪入侵，耗伤阳气，邪正交争则寒战;阳气衰微则倦怠嗜睡，呼吸微弱;阳气不能温养则四肢厥冷;舌淡苔白、脉沉细弱为寒盛阳衰之象。

　　治法：回阳救逆，温通血脉。

　　方药：四逆加人参汤。

　　(三)瘀滞化热证患处暗红肿胀，甚则灼茹腐溃，脓水淋漓;恶寒，发热，口干;舌红，苔黄，脉弦数。

　　辨证分析：寒邪入侵，气血瘀滞，日久化热，复感外邪，邪正相争则恶寒发热;热伤津液则口干;热胜肉腐则红肿腐溃，脓水淋漓;舌红苔黄、脉弦数为邪热内盛之象。

　　治法：清热解毒，理气活血。

　　方药：四妙勇安汤加黄芪、地丁、公英等。痛甚者，加延胡索、乳香、没药等。

　　二、外治法

　　(一)Ⅰ、Ⅱ度冻疮用10%胡椒酒精溶液或冻伤膏涂敷患处，每天2次，外包敷料。

　　有较大水疱者宜抽出疱内液体后再涂上述药物。局部染毒糜烂或溃疡时，宜用红油膏或黄连素软膏外涂，每天1次：另外可用桑枝90g，甘草30G，或用甘草、甘遂各30g，共煎，先熏后浸泡，每日2次。或红灵酒轻柔按摩冻疮未破溃的部位。

　　(二)Ⅲ度冻疮用7596酒精或新沽尔灭消毒患处周围皮肤，抽吸疱内液体，再以红油膏纱布包扎保暖。溃烂时掺九一丹外敷，每日换药1次。如坏死组织溶解时，宜进行清创术。当腐肉脱尽时宜用红油膏掺生肌散外敷。

　　[其他疗法]

　　严重全身性冻伤患者，应采取急救措施，首先使病人迅速脱离寒冷环境，脱去冰冷潮湿的衣服鞋袜，给予热饮料、热茶、温酒等。;：根据病情可行人工呼吸、给氧和抗休克治疗。对冻僵患者要进行快速复温，宜将患者浸放在38Y2—42℃温水中20分钟或更长时间，一直到指(趾)甲床出现潮红、神志清楚舌10分钟左右，移出擦干并继续保温。宜配合静脉给葡萄糖液等，所输液体温度以25℃一32℃为宜，以补充糖、电解质。严禁用雪搓、火烤及冷水浴。

　　[预防与调摄]

　　1.在日常生活中进行耐寒锻炼，如冷水洗脸，冷水洗足，或冬泳。

　　2.在寒冷环境下工作时宜注意肢体保暖、干燥。

　　3.对手、足、耳、鼻等暴露部位应予保护，鞋袜不宜过紧。

　　4.在寒冷环境下工作时间不宜过长。

　　5.受冻后不宜立即着热或烘烤，以防溃烂成疮。

　　[结语]

　　冻疮是人体受寒邪侵袭，气血瘀滞所致的局部性或全身性损伤。相当于西医的冻伤。根据冻伤的部位不同分为全身性冻伤和局部性冻疮。全身性冻伤以体温下降，四肢僵硬，甚则亡阳气绝为主证;局部性冻疮以局部麻木、痒痛、肿胀，甚则水疱溃烂为主证。寒凝血瘀证，治宜温阳散寒、调和营卫，方用当归四逆汤加味;寒盛阳衰证，治宜回阳救逆、温通血脉，方用四逆加人参汤;瘀滞化热证，治宜清热解毒、理气活血，方用四妙勇安汤加黄芪、地丁、公英、延胡索、乳香、没药等。局部性冻疮宜配合外治疗法，全身性冻疮宜采取全身救治。