2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十三章其他外科疾病_第8页

　　第八节 破伤风

　　破伤风是指先有破伤，风毒之邪由创口侵入而引起惊风的一种疾病。西医亦叫破伤风。

　　其临床特点是，有皮肉破伤史，有一定潜伏期，全身肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐，抽搐间歇期全身肌肉仍紧张强直，伴有发热，但神志清醒，多因并发症而死亡。

　　破伤风病名首见于宋代《太平圣惠方》，云：“身体强直，口噤不能开，四肢颤抖，骨体疼痛，面目喁斜，此皆损伤之处中于风邪，故名破伤风。”

　　风毒之邪广泛存在，不仅发生于皮肉破伤，手术中消毒不严格，或新生儿脐带污染，或生产及流产处置不当，或褥疮染毒，也可引起破伤风。外伤所致者，称金创痉;产后发生者，称产后痉;新生儿断脐所致者，称脐风摄口。

　　[病因病机]

　　病因为皮肉破伤，又感受风毒之邪。风毒之邪乘皮肉破伤之处侵袭人内，风为阳邪，善行而数变，外风引动肝风内动，风毒人侵日久，化热化火，使脏腑失调，气血失和，阴损及阳，甚至阴阳离决而死亡。

　　[诊断]

　　潜伏期：一般在10天左右，短者可1—2天，长者半月至2个月不等。脐带染毒多在5—7天发病，故又称七日风。潜伏期越短，病情越重，预后越差。

　　前驱期：时间较短，仅l一2天，表现有乏力，头晕，头痛，全身不适，咀嚼无力，畏寒低热，烦躁不安，下颌稍感紧张，张口略感困难。反射亢进。创面多于陷无脓，周围皮肤暗红，有疼痛感和牵制感。

　　发作期：典型发作症状是肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。肌肉强直性痉挛，最初是咀嚼肌，依次为面肌、颈项肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭，口角向外上方牵引，前额出现皱纹，双眉举起，呈苦笑面容。继而颈项强真，头向后仰，痉挛向四肢延伸，呈现不能坐起，头后仰不能前屈，腰部前凸，称为角弓反张。四肢肌肉收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。

　　膈肌和肋间肌痉挛，可出现呼吸困难，甚至窒息。直肠和膀胱痉挛可引起便秘和尿潴留。发作性抽搐是指病情严重者，在肌肉强直性痉挛中又出现全身肌肉阵发性抽搐，呈自发性、阵发性发作。

　　在抽搐间歇期患者的肌肉也呈痉挛状，为本病抽搐的特点。亮光、声音、风吹、饮水、触动等都可引起抽搐发作。每次抽搐可持续数分钟至数十分钟。患者面色苍白，口唇青紫，汗出淋漓，流涎，口吐白沫，牙齿有摩擦声，呼吸气促。

　　非典型发作的，仅出现破伤部位局部的肌肉强直，不延及全身。

　　病变后期，患者由于长期肌肉强直、痉挛、抽搐及摄人不足，致体力消耗，面色光白，营养不良，水、电解质紊乱，酸中毒，合苛肺部感染，或呼吸肌麻痹引起窒息，心肌麻痹引起死亡。

　　辅助检查：发作期血白细胞增高，创口脓液培养有破伤风杆菌生长。

　　[鉴别诊断]

　　一、化脓性脑膜炎与破伤风一样出现颈项强直、角弓反张等表现，但化脓性脑膜炎无阵发性抽搐。还有剧烈头痛，高热，喷射性呕吐，易嗜睡昏迷。脑脊液检查有大量白细胞。

　　二、狂犬病有被犬、猫咬伤皮肉的病史，但狂犬病患者呈兴奋、恐惧状，看见或听到水声，便发生吞咽肌痉挛，称“恐水病”。可因膈肌收缩产生大声呕逆，如犬吠声。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)风毒在表轻度吞咽困难，牙关紧闭，周身拘急，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期较长;舌淡，苔薄白，脉数。

　　辨证分析：肌肤破伤，感受风毒之邪，外邪入侵，气血不畅，经络拘急，则吞咽困难，牙关紧闭，周身拘急;风邪在表，受邪较轻，则痉挛期短，间歇期长;舌淡、苔薄白、脉数为风邪在表之象。

　　治法：祛风镇痉。

　　方药：玉真散合五虎追风散加减。

　　(二)风毒人里四肢抽搐，角弓反张，高热寒战，全身肌肉痉挛，间歇期短，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，胸腹满闷，时时汗出，大便秘结，小便不通;舌红，苔黄，脉弦数。

　　辨证分析：风邪入里引动内风，故四肢抽搐，角弓反张，肌肉痉挛;风从火化，阳明燥热，故时时汗出，胸腹满闷，大便秘结;热壅于肺，则呼吸急促，痰涎壅盛;热壅于膀胱，则小便不通;邪人肝经，则面色青紫;邪正交争，则高热寒战;舌红绛、苔黄少津、脉弦数为毒邪内盛之象。

　　治法：熄风镇痉，清热解毒。

　　方药：木萸散加减。

　　(三)阴虚失养头晕眼花，面色苍白或萎黄，唇色淡白，心悸失眠，手足发麻，屈伸不利;舌红少苔，脉细无力。

　　辨证分析：正邪剧争，风毒受挫，正气亦伤，阴血亏耗，不能上荣，则头晕眼花，面色苍白或萎黄，唇色淡白，阴血亏虚，心失所养，则心悸失眠;经脉失养，则手足发麻，屈伸不利;舌红少苔、脉细无力为阴血亏虚之象。

　　治法：补血养阴，疏通经络。

　　方药：四物汤合沙参麦冬汤加减。

　　二、外治法

　　在使用破伤风抗毒素1小时后，可行清创切除坏死组织，开放创口，先用双氧水冲洗，再用双氧水湿纱布填塞。每天换药时都须用双氧水冲洗，换药后敷料等应严格消毒。创面有残余坏死组织时可用七三丹掺布;创面干净时用生肌散掺布。

　　[其他疗法]

　　一、破伤风抗毒素的应用

　　一经确诊，应尽早使用破伤风抗毒素。抗毒素的剂量首次应大，以后视病情需要酌情减少，第一次用5万～10万单位，加于500～1000mL生理盐水或5%葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注。以后视病情变化，可每日由静脉或肌肉注射l万～2万单位，连续用7天。抗毒素注射前应作过敏试验，以免发生过敏反应。皮试阳性者应行脱敏注射：新生儿破伤风，可用破伤风抗毒素0.5万—1万单位，青霉素3万～5万单位，加入0.5%普鲁卡因溶液l0mL做脐周封闭。

　　二、镇痉

　　使用镇痉药可以使患者安定，减少对外界刺激的敏感性，而使痉挛不发或少发，使病人较长时间处于安静和睡眠状态，则治愈的可能性大为增加：一般可用10%水合氯醛，每次口服10-15mL或30-40mL灌肠，4—6小时1次。巴比妥类药物，如鲁米那0.1—0.2g，肌肉注射。或安定5一l0mg，口服，每日3—4次，或l0mg静脉注射。抽搐特别严重时可用10%～25%硫酸镁溶液l0mL肌肉或静脉注射，在紧急时可肌肉或静脉滴注2.5%硫贲妥钠，每次0.5一1G，溶于5%葡萄糖溶液500一1000mL中缓慢滴注，用药时应密切观察，以防发生呼吸抑制。

　　冬眠疗法：效果较好，常用冬眠工号(氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷了l00mg)，或冬眠合剂m号(工号中氯丙嗪改为乙酰普吗嗪20mg，其他相同)，每次1/3—1/2剂量，每4—8小时肌肉注射1次，或1个剂量加入5%葡萄糖盐水500mL中缓慢静脉滴注，成人每日可用1—2个剂量。

　　三、支持疗法

　　应给患者以高碳水化合物、高蛋白质等高热量、高营养饮食，用大量维生素特别是维生素B和维生素C，以及足够的水分和电解质，并注意纠正酸碱平衡失调，必要时可输新鲜血或血浆。如患者不能进食，可采用鼻饲或静脉高营养疗法：

　　四、针刺治疗

　　(一)牙关紧闭取穴下关，颊车、合谷，内庭。

　　(二)角弓反张取穴风府，大椎、长强、承山、昆仑。

　　(三)四肢抽搐取穴曲池、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、申脉、太冲。

　　[预防与调摄]

　　1.创口早期彻底清创，宜用双氧水反复冲洗，特别是污染或较深的创口。

　　2.破伤后常规使用破伤风抗毒素，最迟伤后不超过24小时。

　　3.患者隔离监护，保持环境安静。避免光、声、振动。注意口腔及皮肤的护理，注意营养的摄人。

　　[结语]

　　破伤风是指先有破伤而后风毒之邪由创口侵入而引起惊风的一种疾病。西医亦叫破伤风。其临床特点是有皮肉破伤史，有一定潜伏期，全身肌肉强直性痉挛，阵发性抽搐，伴发热，但神志清醒，多因并发症死亡：应与化脓性脑膜炎、狂犬病相鉴别。风毒在表，治宜祛风镇痉，方用玉真散合五虎追风散加减;风毒人里，治宜熄风镇痉、清热解毒，方用木萸散加减;阴虚失养。治宜补血养阴、疏通经络，方用四物汤合沙参麦冬汤加减。伤后及时清创，使用破伤风抗毒素(T/LT)是预防破伤风的重要手段。破伤风一旦发生，宜采取中西医结合综合治疗。

　　例题：

　　1、在我国医学史上出现专职外科医生始于

　　A 商代 B 周代 C 秦代 D 西汉 E 东汉

　　2、葱管导尿术的记载最早见于

　　A 《肘后方》 B《诸病源候论》 C《千金方》 D《外台秘要》 E 《刘涓子鬼遗方》

　　3、不属于丹毒的疾病是

　　A 抱头火丹 B 缠腰火丹 C 流火 D 赤游丹 E 内发丹毒

　　4、乳痈成脓切开后并发乳漏的主要原因是

　　A 恣食膏梁厚味 B 脓毒壅盛 C 脓液引流不畅

　　D 手术时损伤乳络 E 局部挤压碰撞

　　参考答案

　　1 B2.C3 E4 C