2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十三章其他外科疾病_第4页

　　第四节 臁疮

　　臁疮是指发生在小腿下部的慢性溃疡：又称裤口毒、裙边疮。相当于西医的小腿慢性溃疡。本病多继发于恶脉(下肢静脉曲张)和丹毒等病。其临床特点是多发于小腿中下1/3交界处前内外侧，溃疡发生前患部长期皮肤瘀斑、粗糙，溃烂后疮口经久不愈或虽已经收口，每易因局部损伤而复发。此病俗称老烂腿。

　　[病因病机]

　　多因久立或负重远行，过度劳累，耗伤气血，中气下陷，以致下肢气血运行不畅，或形成恶脉气血瘀滞于肌肤，肌肤失养，复因损伤(蚊虫叮咬，湿疮，碰伤等)，湿热之邪乘虚而人，发为疮疡，肌肤溃烂，经久不愈。

　　[诊断]

　　好发于小腿中下1/3交界处(踝骨上9cm)之内外侧，患者多有下肢恶脉(静脉曲张)、慢性丹毒等病史，或久站久立工作史。多发于中老年人。依据发病过程，其临床表现可分三期。

　　溃疡前期：小腿下段轻度肿胀，内臁或外臁处皮肤青紫瘀斑或红褐色，渐至皮肤粗糙，脱屑，色素沉着，苔藓样变，轻微瘙痒。

　　溃疡期：皮肤破溃、糜烂、渗液，若合并感染则渗流脓液，溃疡周围皮肤红肿坏死，当溃疡到一定程度，溃疡边界渐稳定，溃疡大小固定，周围皮肤红仲消退。有色素沉着，日久疮口凹陷，边缘形如缸口，创面肉色灰白，渗流恶臭脓水，疮面容易出血，病程较长，溃疡深度可达胫骨骨膜。

　　溃疡愈合期：若溃疡周围皮肤黑褐、粗糙苔藓样变逐步改善，疮面干净，出现鲜红色，则溃疡可逐渐愈合，形成疤痕。但周围皮肤仍干燥，粗糙，脱屑，色素沉着，青筋显露，如遇损伤仍会复发。

　　辅助检查：溃疡合并急性感染时，血常规检查白细胞和中性粒细胞可增高。疮面分泌物培养和药敏试验有助于正确选用抗生素。

　　[鉴别诊断]

　　一、小腿结核性溃疡多有其他部位的结核病史，皮损初起为红褐色丘疹，中央坏死，溃疡较深，呈潜行性，溃疡边缘呈锯齿状，溃疡内流出稀薄脓液，周围皮色紫暗，长期难愈。疮面分泌物涂片检查结核杆菌阳性，亦可培养出结核杆菌，有助于鉴别。

　　二、小腿癌性溃疡可为原发性皮肤癌，可由臁疮经久不愈，恶变而来。疮口状如火山，边缘卷起，不规则，质硬，呈浅灰白色，溃疡面易出血。溃疡面活体组织切片病理检查有助于诊断。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)气滞血瘀局部瘙痒不适，皮肤褐色红斑，粗糙，继而紫暗肿胀，或青筋显露，状如蚯蚓，或有皮肤破损，有少许渗液;舌边有瘀点，苔薄黄或白，脉弦涩。

　　辨证分析：久站远行，气血瘀滞，或气血不足，气虚无力行血，气血瘀滞，肌肤失养，则皮肤褐色，粗糙;气血瘀滞日久，则青筋显露，状如蚯蚓，紫暗肿胀;肌肤失养，则皮肤易于破损，瘙痒不适;舌边有瘀点、脉弦涩乃气血瘀滞之象。

　　治法：理气活血。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　(二)湿热下注疮面色暗或上附脓苔，脓水浸淫，秽臭难闻，四周漫肿灼热，或伴湿疮痒痛相兼;甚者恶寒发热;舌边有瘀斑，苔黄腻，脉细数。

　　辨证分析：本有局部气血瘀滞，复因破损，湿热毒邪入侵，日久热胜肉腐，则疮面脓水浸淫，秽臭难闻;湿热为患则漫肿灼热，或发湿疮，痒痛相兼;严重者正邪交争，则恶寒发热;舌边有瘀斑为气血瘀滞所致;苔黄腻、脉细数为湿热为患之象。

　　治法：清热利湿，和营消肿。

　　方药：三妙散合萆藓渗湿汤加减。

　　(三)脾虚湿盛病程日久，疮面色暗，有少许渗液，患肢浮肿;食纳欠佳，腹胀便溏，面色少华;舌淡苔腻，脉沉无力。

　　辨证分析：病程日久，湿邪久恋，损伤脾胃，脾气亏虚，运化无力，湿邪内生，则疮面色暗，少许渗液;脾虚湿困，则患肢浮肿;脾虚运化无力，则食纳欠佳，腹胀便溏;脾虚则气血化生乏源，故面色少华;舌淡苔腻、脉沉无力为脾虚湿困之象。

　　治法：健脾利湿。

　　方药：参苓白术散合三妙散加减。

　　二、外治法

　　(一)敷药疗法疮面脓液腐肉较多时，宜用红油膏，或九一丹油膏外敷;若疮面脓水已尽，新肉难生时，宜用生肌白玉膏或象皮生肌散油纱条外敷，若疮周有湿疮者，疮周可外敷青黛膏。每日换药一次。

　　(二)浸洗疗法局部红肿，渗液较多时，宜先用马齿苋60s，黄柏30g，败酱草30g，公英30g，煎水外洗湿敷，再用其他疗法。

　　(三)缚扎疗法用药同上，每次换药后再用宽弹力绷带缠缚整个小腿。

　　(四)胶布粘贴法将胶布剪成宽为2cm、长为超过溃疡直径两边各3cm之的胶布若干条。先用等渗盐水清洗患部，胶布粘贴从溃疡上3cm开始，第二条胶布宽度的一半贴在第一条胶布上，另一半贴在疮面上，如叠瓦状将疮面封住，直至超过疮面下缘2cm为止。注意，包扎时须将疮面边缘稍用力向中间固定，疮面渗出少时每3—5天更换贴一次，疮面渗出较多时1一2天更换一次。对伴有湿疮和对胶布过敏者不宜使用本法。使用本法时，须至疮面完全愈合后方能停止，否则疮面又会扩大。

　　[其他疗法]

　　下肢静脉曲张者，可行下肢静脉高位结扎加分段剥离术。

　　[预防与调摄]

　　1.患下肢恶脉(静脉曲张)者，宜尽早治疗，注意保护患肢，避免破损，如抓伤碰破、蚊虫叮咬等，宜穿弹力袜。

　　2.宜抬高患肢，减少走动以利静脉回流，减少水肿，促使溃疡早日愈合。

　　3.局部慎用腐蚀性强的药物，以免损伤筋骨。

　　[结语]

　　臆疮是指发生在小腿下部的慢性溃疡。相当于西医的小腿慢性溃疡。其临床特点：多发于小腿中下1/’3交界处的前内外侧，溃疡发生前患部皮肤瘀斑、粗糙，溃疡形成后经久不愈，易于复发。本病的发生多因下肢恶脉不愈，复因局部皮肤破损染毒所致。气滞血瘀证，治宜理气活血，方用血府逐瘀汤加减;湿热下注证，治宜清利湿热、和营消肿，方用三妙散合萆藓渗湿汤加减;脾虚湿盛证，治宜健脾利湿，方用参苓白术散合三妙散加减。正确的外治疗法是本病的重要治疗手段，如浸洗法、敷药法、缚扎法等。