2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十三章其他外科疾病_第2页

　　第二节 水火烫伤

　　水火烫伤是指因热力(火焰、灼热气体、液体、固体)、化学物质、放射性物质及电而引起的损伤，西医称为烧伤。早在晋代(肘后备急方)中就有。烫火灼伤用年久石灰敷之或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。烫伤后轻则局部红斑，次则水疱，重则皮肉焦黑或筋骨外露，损及脏腑。

　　[病因病机]

　　由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，轻者皮肉腐烂，重者热毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑失和，阴阳失调。

　　[诊断]

　　本病的诊断，实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程，而准确地判断患者的伤情，对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。一般而言，烧伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系，另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。

　　一、烧伤面积估计

　　(一)中国九分法此法将成人体表面积分为11个9等份。其中，头面颈部为9%，双

　　上肢为2个9%(即18%)，躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个9%，双下肢包

　　括臀部为5个9%+1%(46%)。(见表14-1)

　　表14-1中国九分法

　　(二)手掌法伤员五指并拢时手掌的面积，占其体表面积的1%。此法计算简便，常用于小面积或散在的烧伤面积估算。

　　(三)小儿烧伤面积估算法 在各个不同年龄期的婴儿和儿童，身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小，年龄越小，头部相对面积越大，而下肢体表面积越小，其他部位相对体表面积与成人大致相同，计算公式如下：

　　头面甄=9%+(12—年龄)%

　　双下肢=46%—(12—年龄)%

　　二、烧伤深度估计

　　烧伤深度一般采用三度四分法，即工度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度烧伤。

　　三、伤情分类

　　(一)轻度烧伤 总面积在10%(儿童5%)以下的Ⅱ度烧伤。

　　(二)中度烧伤 总面积在11%一30%(儿童6%一15%)之间的Ⅱ度烧伤，或10%(儿童5%)以下的Ⅲ度烧伤。

　　(三)重度烧伤 总面积在31%一50%或Ⅲ度烧伤在11%一20% (小儿总面积在15%一25%或Ⅲ度在5%一10%之间的烧伤)。如果烧伤面积未达到此标准，但有下列情况之一者也属重度烧伤：①全身情况较差或已休克;②合并其他严重创伤或化学中毒;③重度呼吸道烧伤;④头、面、颈、手、会阴部烧伤。

　　(四)严重烧伤 总面积在51%一80%(儿童26%一40%)之间，或Ⅲ度烧伤面积在21%一25%(儿童10%一23%)之间。

　　(五)特重烧伤 总面积在肋%以上(儿童40%以上)或Ⅲ度烧伤面积超过50%(儿童25%)者。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　(一)火热伤津 发热，口干欲饮，大便秘结，小便短赤;舌红，苔黄，脉数。

　　辨证分析：火热毒邪侵袭人体，耗伤津液，故发热，口干欲饮;火热内盛，肠道津液亏耗，则大便秘结;热移小肠，则小便短赤;热扰心神，则烦躁不安;舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。

　　治法：清热解毒，养阴生津。

　　方药：黄连解毒汤合增液汤加减。

　　(二)阴伤阳脱面色苍白，神疲乏力，气息低促，自汗肢冷，体温反低，嗜睡，甚则神志恍惚;舌质红绛或紫暗，无苔，脉细欲绝。

　　辨证分析：火毒伤津太过，阴损及阳，阳虚则温运失司，故面色苍白，神疲乏力，气息低促，体温反低，嗜睡;阴阳离决，则神志恍惚;阳虚不固，则白汗;舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚，阴损及阳之象。

　　治法：回阳救逆，养阴生津。

　　方药：参附汤合生脉散加呋。

　　(三)火毒内陷壮热烦渴或高热神昏，躁动不安，口唇干燥，大便秘结，小便短赤;舌质红绛，脉细数。

　　辨证分析：火毒炽盛，正不胜邪，火毒深人营血，内陷心包，故高热神昏，躁动不安，火毒伤阴，则壮热烦渴，口唇干燥，大便秘结，小便短赤;舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。

　　治法：清营凉血解毒。

　　方药：清营汤加减。

　　(四)气血两虚低热或不发热，神疲乏力，食欲不振，形体消瘦，面色少华，创面肉芽色淡，难以愈合;舌淡，苔薄白，脉细弱。

　　辨证分析：烧伤后期，热毒渐退，气血亦伤，故低热或不发热;正气亏虚，则神疲乏力，食欲不振;气血两虚，失于荣养，则面色少华，创面色淡，久不愈合;舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。

　　治法：补益气血。

　　方药：八珍汤加减。

　　(五)脾胃虚弱病程日久，创面难以愈合，疲乏无力，食欲不振，腰腹胀满，或呕吐腹泻，面色少华，形体消瘦;舌淡，苔白腻，脉弱。

　　辨证分析：病程日久，正气大伤，脾胃虚弱，运化无力，则食欲不振，脘腹胀满，或呕吐腹泻;脾胃虚弱，化生乏源，气血不足，则创面难愈，面色少华，形体消瘦;舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。

　　治法：健脾和胃。

　　方药：参苓白术散加减。

　　二、外治法

　　创面是一系列并发症的根源，创面处理正确与否，直接关系疾病的病情演变过程和创面愈合情况，故必须保持创面清洁以预防和控制感染。Ⅱ度创面争取痂下愈合，减少疤痕形成。Ⅲ度创面，早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。

　　(一)清创术;严格遵守无菌操作技术，清创时可先予止痛剂，再用37℃左右外用盐水或2%黄柏溶液清洗创面，较大水疱应刺破，小水疱可不刺破，创面周围用酒精或新洁尔灭消毒，创面清洗干净后用消毒纱布吸干。

　　(二)包扎疗法中小面积烧伤，不合作的小儿患者，或病室条件较差者，在清创后，可内用紫草油纱布敷创面，外用3—5层纱布加厚棉垫包扎。浅Ⅱ度烧伤可于伤后2周左右首次换药，如发生感染可提前换药。Ⅲ度烧伤可在伤后5天换药，包扎期间应密切观察敷料是否有渗液，如渗出液为绿色恶臭分泌物，则考虑绿脓杆菌感染的可能。

　　(三)暴露疗法适用于大面积和不便包扎的烧伤，以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独隔离病房，保持室内温度在25℃一30℃。创面经清创术后，外涂湿润烧伤膏，每日1次。

　　(四)焦痂处理与植皮干焦痂下细菌不易生长，因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂，面积在10%一20%以内，应争取伤后2—7天将痂皮切除，立即植皮。面积较大的可分期分区切痂，或用中药浸泡患处促使痂皮早日脱落，再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，可在伤后72小时左右行早期植皮，植皮原则上取自体皮。

　　[其他疗法]

　　在烧伤的整个病程中，由于各个时期的主要矛盾不同而显出阶段性，一般分为津液渗出期(休克期)、火毒侵袭期(感染期)和创伤修复期三个阶段。因此，临床应针对这三个不同时期的病理特点，进行相应的治疗。

　　一、休克的防治大面积烧伤后48小时内，是液体渗出的高峰期，由于大量体液外渗，易引起低血容量性休克，因此，伤后48小时内称为休克期。严重烧伤可在6—12小时内发生休克，如烧伤面积在70%以上可在伤后2小时发生休克。另外呼吸道烧伤后气道阻塞，伤后的剧烈疼痛，都可导致和加重休克。所以防治休克的主要措施是尽快补充血容量，而保持呼吸道通畅、镇静、镇痛等也是防治休克的重要手段。

　　一般补液公式为：伤后第一个24小时每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重补胶体液和电解质液量1.5mL(小儿2mL)，另加水分需要量2000ral(小儿按年龄体重计算)。胶体和电解质液的比例一般为0.5：l，严重深度烧伤可为0.75：0.75。补液速度：伤后8小时补人总量的一半，另一半于伤后16小时补人。能口服者尽量口服。伤后第二个24小时的胶体和电解质液量为第一个24小时的一半，水分仍为2000mL。

　　呼吸道烧伤时，如气道水肿严重影响气体交换者，应行气管切开术。烧伤后使用镇静、镇痛剂如杜冷丁，对防治休克的发生有帮助。

　　二、败血症的防治败血症是大面积烧伤死亡的主要原因，一般在伤后3～10天(水肿回收期)及伤后3—4周(溶痂期)感染的发生率最高，程度亦最重。这个时期，积极增强患者抵抗力、加强创面换药和合理使用抗菌药物可以防止败血症的发生，一般选用广谱抗生素或根据分泌物细菌培养选择敏感的抗生素。

　　[预防与护理]

　　1.加强安全教育，正确使用易燃、易爆等危险物品。

　　2.家用物品中如热水瓶、火盆等宜放置适当地方，勿被小儿弄翻。

　　3.一般热力烧伤时，应尽快扑灭伤员身上的火焰，脱去或剪除衣服，脱离现场，用消毒或清洁敷料、被单包裹患肢，以免污染和再受损伤。

　　4.化学物质烧伤者，应立即脱去或剪除被浸渍的衣服，尽快用大量清水冲洗身体。

　　5.烧伤合并骨折时，应就地简单固定后再予运送。如合并大出血;窒息、开放气胸等应立即抢救。

　　6.换药过程中应执行无菌操作规则，避免医源性感染。

　　[结语]

　　烧伤是指因热力作用于人体所引起的损伤性疾病。中医称水火烫伤。烧伤伤情的判断主要依据烧伤面积和烧伤深度，烧伤面积的估计多用中国九分法和手掌法，烧伤深度的判断常用三度四分法。火热伤津证，治宜清热解毒、养阴生津，方选黄连解毒汤或合增液汤加减;阴伤阳脱证，治宜回阳救逆护阴，方选参附汤合生脉散加减;火毒内陷证，治宜清营凉血解毒，方选清营汤加减;气血两伤证，治宜补益气血，方选八珍汤加减;脾胃虚弱证，治以健脾和胃，方选参苓白术散加减。外治法主要包括清创术、包扎疗法、暴露疗法、切痂与植皮等。严重的烧伤还需配合输液等治疗。