2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十二章泌尿男性疾病

　　第十二章 泌尿男性疾病

　　男性前阴病，原只限于外生殖器疾病，现临床上将部分内生殖器及附属器官疾病如精浊、精癃等亦归于此，从而扩大了男性前阴病的范围。男性前阴病的一些疾病，中医古代文献中缺乏系统论述而散见于古医籍中，现将有关论述简要介绍如下。

　　一、前阴与脏腑经络的关系

　　肾与泌尿、生殖有密切的关系。肾有两窍，一为精窍，一为溺窍，精与尿均经尿道而泄之于体外。精来源于五脏六腑，而藏之于肾。至于精的排泻，《证治汇补》说：“遗精之主宰在心，精之藏制在肾。”故精的藏泻，与心肾有关。尿的产生和排泄与脾、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑有关。男性生殖器官的位置，主要与足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阳膀胱经的循行部位有关。

　　有关男性前阴各部位在脏腑上的归属，{外科真诠}说：玉茎(阴茎)属肝;马口(尿道)属小肠;阴囊属肝;肾子(睾丸)眉肾;子之系(精索)属肝。前阴器官的脏腑归属及循行所经经络的理论，在临床上有重要意义。

　　二、病因病机

　　脏腑功能失调是导致男性前阴病发生的主要因素。

　　肝肝脉络阴器，肝主疏泄，与情志关系密切，故外阴疾病包括外阴器官的器质性与功能性疾病与肝的关系都很密切。其主要病因病机是肝失疏泄，肝经气滞，湿热下注，或湿毒乘机侵袭，瘀湿或瘀毒壅结成痈，或水湿下注成水疝。

　　脾脾主水湿，主运化，脾虚水湿下注或津液凝聚为痰，可发生子痰、阴茎痰核、水疝等病。脾虚中气下陷，可使膀胱失约，发生小便淋漓失禁。

　　肺肺主气，司呼吸，通调水道，下输膀胱，故肺的功能失调可引起排尿功能失调的疾病。肺气失宣，水道不利，可发生癃闭;肺气虚弱，水道失制，可发生小便失禁。

　　肾肾开窍于二阴，肾藏精，睾丸属肾，因此，阴茎、皋丸、精、排尿的病变都与肾有关。肾阴不足，水液不利，或肾阳虚微，气不运水，可发生癃闭及水疝。阴虚火旺，炼津为痰，可发生子痰及阴茎痰核;火扰精室，可发生精浊与血精、梦遗、早泄等。

　　膀胱膀胱为州都之官，主藏尿，赖肾的气化以排泄。肾气不足，气不化水，膀胱逼尿肌无力，引起尿潴留。膀胱开合不利，湿热内生，则发生尿频、尿急、尿痛。

　　除脏腑功能失调外，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪也可导致男性前阴病的发生，其中以湿、热、寒邪较为多见。如外感热邪，热灼膀胱，血络受损，则血尿而痛;邪壅肝络，或湿热下注则可壅滞成痈;或湿浊下注膀胱，则生尿浊，内留滞络成水疝。若寒滞肝经，经脉气血运行受阻，轻则可出现少腹胀痛、睾丸坠胀，重则可致寒疝阴冷、阴缩等症。此外，不洁房事，浊毒沿尿道内侵，瘀毒互结，可成淋浊或子痈。

　　三、检查方法

　　男性前阴病的诊断和辨证，原则上和其他系统疾病相同，详细询问病史，抓住其临床表现的特点，借助四诊和必要的特殊检查，进行综合分析，以期正确地辨病、辨证。现介绍男性前阴病常用的特殊检查方法。

　　(一)阴囊及其内容物检查

　　观察阴囊发育情况。隐睾患者阴囊多不发育。两性畸形病人几乎看不到阴囊。

　　检查阴囊宜采取立位，使精索静脉曲张、交通性鞘膜积液和疝气易于显现。触诊时，应面对病人，四指在后，拇指在前，将阴囊内容物放在中间进行触摸。

　　鞘膜积液和疝气是阴囊常见的肿块。睾丸鞘膜积液呈椭圆形，表面光滑，有囊形感，透光试验阳性，以此可与疝气相鉴别。精索鞘膜积液位于精索部位，其下方可触及皋丸。交通性鞘膜积液肿块大小随体位而改变，站立时增大，平卧时缩小。

　　正常睾丸左侧略低于右侧，光滑，有弹性，轻压之有酸痛感。皋丸体积正常为12—25mL，小于12mL表示睾丸发育不良。如皋丸一侧增大、质硬、托起有沉重感，应怀疑皋丸肿瘤。急性皋丸炎时，皋丸明显肿大并有压痛。

　　附皋附于皋丸内后侧，上端为附睾头，下端为附皋尾，中间为附皋体。附皋的任何增大均为病理性改变。急性附睾炎，附皋肿大、疼痛，伴高热。慢性附皋炎，附皋增粗，有轻度触痛，但无全身症状。附皋结核多在附皋尾部，少数在附皋头部，可触及硬结，严重者，病变累及整个附皋，也可延及皋丸或阴囊皮肤。附皋肿瘤很少见。

　　精索输精管应检查其有无增粗、结节或触痛。急性精索炎时，精索增粗，触痛明显，常与急性附皋炎同时发生。慢性附睾炎时，输精管可以均匀增粗。附皋结核伴有输精管结核时，输精管呈串珠样。部分阻塞性无精子症患者是因先天性输精管缺如。检查精索静脉曲张时，应沿精索自上而下轻轻触诊，可触及蚯蚓状柔软静脉团块。屏气后静脉曲张加重，平卧后减轻。

　　(二)前列腺和精囊检查

　　前列腺、精囊检查需经肛门指诊进行。一般采取膝胸位，也可用立位、侧位及仰卧位检查。检查者食指戴好指套后充分涂抹润滑剂，轻轻放人肛门，手指尽量伸人，以做最大限度检查。检查顺序为：前列腺、精囊，然后手指旋转360。，最后为直肠和肛门。

　　检查前列腺的大小、形态、硬度，表面是否光滑。正常前列腺如栗子大小，平坦，边缘清楚，质韧，略可推动，两侧叶对称，中央沟稍凹陷。前列腺增生者，腺体增大，膨隆，表面光滑，中央沟变浅或消失。急性前列腺炎时，腺体肿大，触痛明显，或有波动感。慢性前列腺炎时，腺体大小无改变或缩小，硬度不均，表面不光滑，前列腺按摩液镜检，有多量白细胞。前列腺结核时，腺体质地较硬，表面不规则，有小结节。前列腺癌可触及肿物，质地坚硬，大小不一。

　　精囊一般不易被触及。如有急性炎症时，则两侧精囊肿大，有压痛。精囊前列腺结核时，精囊可触及结节。前列腺癌累及精囊时，精囊可触到肿物或硬块。

　　前列腺和精囊指诊时，还应检查直肠内有无炎症或肿瘤。最后检查肛门括约肌张力有无减低。排尿困难或尿失禁病人，如有肛门括约肌张力减低，提示可能为神经原性膀胱。

　　四、常见病证及其治法、方药

　　(一)湿热下注

　　由于湿性趋下，湿毒侵袭常发生湿热下注证。本证的表现有阴部红肿热痛，睾丸肿大疼痛，囊内积水，尿急尿频，尿液黄赤，茎中热痛，白浊等。治宜清热利湿，常用龙胆泻肝汤、导赤散、八正散、大分清饮等。

　　(二)气血瘀滞

　　常见于久病之后，经脉疏泄失常，经络阻塞，产生气血瘀滞证。本证的表现为睾丸、附睾硬结不消，少腹或会阴胀痛，小便癃闭等。治宜行气活血。气滞为主者，用橘核丸、枸橘汤。血瘀为主者，用代抵当汤、活血散瘀汤。

　　(三)浊痰凝结

　　主要表现是睾丸或附睾上慢性肿块，或阴茎上的结节(阴茎痰核)，皮肤不红不热，亦不疼痛。治宜温阳化痰散结，用阳和汤。浊痰化热时，可见阴虚痰火表现，局部皮肤暗红，微热，微痛，或化脓溃破。治宜滋阴清热、化痰散结，用消核丸。

　　(四)肾阴不足

　　多因久病伤肾，或房事不节，或情志内伤，暗耗肾阴所致。本证主要表现有：腰膝酸软，头昏目眩，精神倦怠，形体消瘦。阴虚不能制阳，虚火内动，故朋虚者常火旺，五心烦热，小便赤涩或淋漓不爽;火扰精室，阳事易兴，故遗精，甚则引起精浊、血精等证。治宜滋补肾阴，用六味地黄丸;或滋阴降火，用知柏地黄丸。

　　(五)肾阳衰弱

　　多因素体阳虚或久病失调，或房劳过度耗损肾阳所致。本证表现有：精神不振，腰膝酸冷，阳痿遗精，小便频数或失禁，囊内积水等症。阳虚生外寒，兼见尿液清白，形寒肢冷，阴囊发凉，脉象沉迟细弱等症。治宜温补肾阳，常用肾气丸、右归丸。

　　在男性前阴病中，除上述常见证候外，尚有心火妄动，发生精浊、血精;肺气失宜，发生癃闭;中气下陷，发生遗溺等证。这里不一一详述。