2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：第十二章泌尿男性疾病_第7页

　　第六节 精癃

　　精癃是指精室肥大所引起的一种常见的老年男性泌尿生殖系疾病。其特点是排尿困难和尿潴留。湘当于西医的前列腺肥大，又称前列腺增生症。

　　[病因病机]

　　常见病因为年老肾气渐衰，中气虚弱，痰瘀互结水道，三焦气化失司。肺主治节，为水之上源，通调水道，下输膀胱，肺气失宣不能输布，影响水道通调，以致尿闭或尿出不畅。

　　若脾胃功能紊乱，湿热下注膀胱，壅滞气机，气化失常，尿不能正常渗泄，故发生尿闭或排尿滞涩。或脾气虚弱，中气不足，不能收摄，膀胱失于约束，故发生遗尿失禁。若老年肾气渐衰，阴阳容易失调，如真阴不足，相火偏亢，膀胱水液不利，则排尿频数，滞涩不爽。如肾阳虚衰，下元虚惫，固摄无权，则尿失禁或小便频数，淋漓不尽。或因长年负重劳伤，或房劳竭力，或过食辛辣，瘀结膀胱，久成症块，阻塞水道，导致尿液排出受阻，终发癃闭。

　　[诊断]

　　本病发病年龄大多在50—70岁。轻者并不引起尿路梗阻而发生小便障碍;重者，开始;小便次数增多，以夜间为明显，随着小便排出困难，有尿意不尽之感，严重时要用力努挣才能排出。由于尿液长期不能排尽，而发生慢性尿潴留，以致尿液自行溢出或夜间遗尿。在病变过程中，常因受寒、劳累;、房室过度、过食辛辣刺激等，而突然发生排尿困难，甚至尿闭，膀胱胀痛，辗转不安。

　　辅助检查：直肠指检，前列腺常有不同程度的增大，表面光滑而无结节，边缘清楚，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。此外，可进行B型超声波检查、Cr检查、膀胱造影检查、膀胱镜检查及残余尿测定、尿流率测定等以协助诊断。

　　[鉴别诊断]

　　一、前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。发病多在前列腺后叶，早期尿路梗阻症不明显。当病灶侵犯前列腺侧叶时，直肠指检可触及硬结或坚硬肿块，表面不光滑，两侧不对称，界限不清，甚至与骨盆固定。盆腔部Cr或前列腺穿刺活体组织检查可确定诊断。

　　二、神经源性膀胱功能障碍部分脑血管疾病、糖尿病、帕金森病都可以发生尿失禁，且多发生于老年人，需注意与前列腺增生鉴别。前几种内科疾病除有本身疾病的特点外，还有肛门括约肌松弛、阴茎海绵体反射消失等有别于前列腺增生。此外，尿流动力学检查、膀胱镜检查对鉴别诊断也有意义。

　　[辨证论治]

　　内治法

　　(一)肺热失宜小便不畅或点滴不通;咽干口燥，胸闷，呼吸不利，咳嗽咯痰;舌红，苔薄黄，脉数。

　　辨证分析：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，下输膀胱，故小便不畅或点滴不通;肺热上壅，气逆失降，故胸闷，呼吸不利，咳嗽咯痰;热邪伤津，则咽干口燥;舌红、苔薄黄、脉数为里热内郁之象。

　　治法：清热宣肺，通调水道。

　　方药：黄芩清肺饮加杏仁、桔梗、桑白皮等：

　　(二)湿热下住尿少黄赤，尿濒涩痛，点滴不畅，甚至尿闭，小腹胀满;口渴不欲饮，发热，或大便秘结;舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　辨证分析：湿热下注，壅积膀胱，气化不利，故尿少黄赤，尿频涩痛，点滴不畅，甚或尿闭;尿液蓄积膀胱，气机不畅，故小腹胀满;湿热内盛，津液不布，故口渴不欲饮;湿热郁蒸则发热;湿热结聚下焦，阻滞气机，或热胜伤津，故大便秘结;舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热下注之象。

　　治法：清热利湿。

　　方药：八正散加减。

　　(三)中气下陷小腹坠胀，小便欲解不爽，尿失禁或夜尿遗尿;精神倦怠，少气懒言;舌淡，苔薄白，脉细弱。

　　辨证分析：中气不足，清气不升而浊阴不降，故小便欲解不爽;中气下陷，升提无权，则小腹坠胀;脾虚气少，膀胱气化失常，可见尿失禁或夜间遗尿;脾气虚弱，运化无力，气血生化乏源，故精神倦怠，少气懒言;舌淡、苔薄白、脉纽弱为气虚之象。

　　治法：补中益气。

　　方药：补中益气汤加减。

　　(四)肾阴亏虚小便频数不爽，淋漓不尽;头晕目眩，腰酸膝软，失眠多梦，咽干;舌红，苔薄，脉细数。

　　辨证分析：肾阴亏虚，无阴则阳无以化，故小便频数不爽，淋漓不尽;肾阴亏虚，清空、肾府失养，故头晕目眩、腰酸膝软;肾阴亏虚，心火偏亢，心肾不交，故失眠多梦;阴虚生内热，故咽干;舌红、苔少、脉细数为阴虚火旺之象。

　　治法：滋肾养阴。

　　方药：知柏地黄汤加减。

　　(五)肾阳虚损排尿无力，失禁或遗尿，点滴不尽;面色光白，神倦畏寒，腰膝酸软无力，四肢不温;舌淡，苔白，脉沉细。

　　辨证分析：肾阳虚损，命门火衰，膀胱气化不及而传送无力，故排尿无力，点滴不尽;关门不固则尿失禁或遗尿;肾气虚惫，故面色光白、神倦;真阳不足，腰失温养，故腰膝酸软无力;阳虚则外寒，四肢失去温煦，故畏寒，四肢不温;舌淡、苔白、脉沉细为肾阳虚损之象。

　　治法：补肾温阳，化气行水。

　　方药：济生肾气丸加减。尿失禁或遗尿者，如螵蛸丸。

　　(六)气滞血瘀小便努责方出或点滴全无，会阴、小腹胀痛，偶有血尿或血精;舌紫黯或有瘀斑，脉沉涩。

　　辨证分析：气机郁滞，肝气失于疏泄，气机不利;血瘀败精阻塞于内，或瘀结成块，阻塞于膀胱尿道之间，故小便努责方出或点滴全无。膀胱气化不利，水蓄膀胱;气滞血瘀日久，不通则痛，故见会阴、小腹胀痛。血瘀日久则络破血溢，而偶见血尿或血精;舌紫黯或有瘀斑、脉沉涩为气滞血瘀之象。

　　治法：活血祛瘀，通气利水。

　　方药：代抵当汤或桂枝茯苓丸加瞿麦、篇蓄、木通等。

　　[其他疗法]

　　一、急性尿潴留的处理食盐500g，炒热，布包，乘热熨小腹部、脐部，冷后炒热再熨。或针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞等穴，灸气海、关元、水道等穴。或导尿，在无菌操作下，置人导尿管引流尿液。如尿潴留时间较长，膀胱极度膨胀的患者，应分次导尿，一般可先放出500mL，其余部分可在数小时后放出。

　　二、手术非手术治疗无效，则根据患者的全身情况选择前列腺摘除术。

　　[预防与调摄]

　　1.有前列腺增生病史患者，要注意及时排尿，避免膀胱过度充盈。

　　2.慎起居，避风寒，忌饮酒、喝浓茶及食辛辣刺激性食物。

　　3.保持大便通畅，忌憋尿，保持阴部清洁卫生。

　　[结语]

　　精癃相当于西医的前列腺增生症。其特点是排尿困难和尿潴留。主要病机为老年肾气渐衰，中气虚弱，痰瘀互结水道，三焦气化失司。应与前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍相鉴别。肺热失宣证，治宜清热宣肺，方用黄芩清肺饮加减;湿热下注证，治宜清热利湿，方用八正散加减;中气下陷证，治宜补中益气，方用补中益气汤加减;肾阴亏虚证，治宜滋肾养阴，方用知柏地黄汤加减;肾阳虚损证，治宜补肾温阳，方用济生肾气丸加减;气滞血瘀证，治宜活血祛瘀，方用代抵当汤或桂枝茯苓丸加减。

　　例题：

　　1、排尿中断的症状常见那种疾病 D 。

　　A.膀胱癌 B.肾结石 C.输尿管结石 D.膀胱结石 E.阴茎癌

　　2、泌尿外科疾病中哪一类疾病常不伴有血尿 C 。

　　A.泌尿系肿瘤 B.泌尿系统感染 C.原发性醛固酮增多症

　　D.泌尿系结石 E.泌尿系外伤

　　3、下列哪种疾病不适宜作膀胱镜检查 C 。

　　A.输尿管肿瘤 B.尿道肿瘤 C.尿道狭窄

　　D.前列腺癌 E.膀膀肿瘤

　　4、无痛性间歇性肉眼血尿最常见 D 。

　　A.急性肾盂肾炎 B.急性前列腺炎 C.肾结核

　　D.膀胱肿瘤 E.肾肿瘤