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2017年中医执业医师《传染病学》复习笔记:第二单元病毒性肝炎

   2016-11-21 10:01:08   【

  第二单元 病毒性肝炎

  概述:病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类,目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似,以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主,部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播,表现为急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播,大部分患者呈慢性感染,并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

  一、病原学:

  五型肝炎病毒简要对照

 

HAV(甲)

HBV(乙)

HCV(丙)

HDV(丁) 

HEV(戊)

基因组

RNA

DNA

RNA  

RNA

RNA

传播途径   

消化道  

血液/体液

血液/体液

血液/体液  

消化道

慢性化否

血清学

抗HAV-IgM

HBV M

抗-HCV  

HDAg

抗HEV-IgM   

检测  

抗HAV-IgG

 

 

抗HDV-IgM、抗HDV-IgG

 

  二、流行病学

  病毒性肝炎流行病学

  ㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)

  传染源:隐性感染者、急性期患者

  传播途径:粪——口

  易感人群:普遍易感,病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久)

  流行特点:

  ⑴ HAV:多为散发,也可因水和食物污染而暴发流行。

  秋冬季多见,全年散发。

  易感和高发人群:以6个月~10岁儿童多见。

  ⑵HEV:因水污染、雨季、洪水后造成流行,全国均有散发。

  春冬季高发。儿童隐性感染,成人临床性感染。

  ㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D)

  传染源:急、慢性患者和无症状病毒携带者

  传播途径:

  ①注射传播:输血、预防注射、药物注射、针刺

  ②母婴传播:产道感染、 产后哺乳、宫内感染

  ③日常生活密切接触:家庭聚集现象

  ④性接触传播:精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒

  易感人群:普遍易感,不同株间无交叉免疫

  流行特点:多为散发,临床以无症状,无黄疸型病例为多

  三、发病机制与病理改变:

  (一)发病机制:

  1、甲肝:感染早期细胞免疫其主要作用,后期体液免疫亦参与其中。

  2、乙肝:肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg,效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同,导致临床表现各异:

  ⑴机体处于免疫耐受状态,多成为无症状携带者

  ⑵机体免疫功能正常时,多表现为急性肝炎经过

  ⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下,可导致慢性肝炎

  ⑷机体处于超敏反应,导致肝细胞大片坏死,发生重型肝炎

  3、丙肝:

  ⑴肝细胞损伤机制:①HCV直接杀伤作用;②宿主免疫因素;③自身免疫;④细胞凋亡

  ⑵HCV感染慢性化的机制:①HCV的高度变异性;②HCV对肝外细胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低,免疫原性弱,机体免疫应答水平低下,造成病毒持续感染

  4、丁肝:HDV复制效率高,抗原性较强,宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。

  5、戊肝:细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。

  (二)病理改变:

  1.基本病变:肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死),同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为CD4+、CD8+ T淋巴细胞)浸润,间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞,细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时,再生的肝细胞可排列成结节状,导致肝小叶结构紊乱)

  2.各临床型肝炎的病理特点:

  (1)急性肝炎:肝脏肿大,肝细胞气球样变和嗜酸性变,形成点、灶状坏死,汇管区炎症细胞浸润,坏死区肝细胞再生,网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。

  (2)慢性肝炎:病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S),如下:

炎症活动度(G)

纤维化程度(S)

汇管区及周围

小叶内

纤维化程度

0

无炎症

无炎症

0

1

汇管区炎症

变性及少数点、灶壮坏死灶

1

汇管区纤维化扩大,局限间隔形成及小叶内纤维化

2

轻度PN

变性,点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体

2

汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留

3

中度PN

变性, 融合坏死或见BN

3

纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝硬化

4

重度PN

BN范围广,累及多个小叶(多小叶坏死)

4

早期肝硬化

 

炎症活动度(G)

纤维化(S)

轻度慢性肝炎

1~2

0~2

中度慢性肝炎

3

1~3

重度慢性肝炎

4

2~4

(3)重型肝炎:

  ①急性重型肝炎:坏死肝细胞占2/3 以上,肉眼观肝体积明显缩小,坏死区充满大量红细胞而呈红色,残余肝组织淤胆而呈黄绿色,故称红色或黄色肝萎缩。

  ②亚急性重型肝炎:肝细胞亚大块坏死,面积小于1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生,肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。

  ③慢性重型肝炎:在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死,可见桥接及碎屑状坏死。

  (4)肝炎肝硬化:①活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,假小叶边界不清;②静止性肝硬化:肝硬化结节内炎症轻,假小叶边界清楚。

  (5)其他:慢性无症状携带者;淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎

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