第二单元 病毒性肝炎
概述:病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类,目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似,以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主,部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播,表现为急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播,大部分患者呈慢性感染,并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
一、病原学:
五型肝炎病毒简要对照
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HAV(甲) |
HBV(乙) |
HCV(丙) |
HDV(丁) |
HEV(戊) |
基因组 |
RNA |
DNA |
RNA |
RNA |
RNA |
传播途径 |
消化道 |
血液/体液 |
血液/体液 |
血液/体液 |
消化道 |
慢性化否 |
否 |
是 |
是 |
是 |
否 |
血清学 |
抗HAV-IgM |
HBV M |
抗-HCV |
HDAg |
抗HEV-IgM |
检测 |
抗HAV-IgG |
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抗HDV-IgM、抗HDV-IgG |
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二、流行病学
病毒性肝炎流行病学
㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)
传染源:隐性感染者、急性期患者
传播途径:粪——口
易感人群:普遍易感,病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久)
流行特点:
⑴ HAV:多为散发,也可因水和食物污染而暴发流行。
秋冬季多见,全年散发。
易感和高发人群:以6个月~10岁儿童多见。
⑵HEV:因水污染、雨季、洪水后造成流行,全国均有散发。
春冬季高发。儿童隐性感染,成人临床性感染。
㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D)
传染源:急、慢性患者和无症状病毒携带者
传播途径:
①注射传播:输血、预防注射、药物注射、针刺
②母婴传播:产道感染、 产后哺乳、宫内感染
③日常生活密切接触:家庭聚集现象
④性接触传播:精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒
易感人群:普遍易感,不同株间无交叉免疫
流行特点:多为散发,临床以无症状,无黄疸型病例为多
三、发病机制与病理改变:
(一)发病机制:
1、甲肝:感染早期细胞免疫其主要作用,后期体液免疫亦参与其中。
2、乙肝:肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg,效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同,导致临床表现各异:
⑴机体处于免疫耐受状态,多成为无症状携带者
⑵机体免疫功能正常时,多表现为急性肝炎经过
⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下,可导致慢性肝炎
⑷机体处于超敏反应,导致肝细胞大片坏死,发生重型肝炎
3、丙肝:
⑴肝细胞损伤机制:①HCV直接杀伤作用;②宿主免疫因素;③自身免疫;④细胞凋亡
⑵HCV感染慢性化的机制:①HCV的高度变异性;②HCV对肝外细胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低,免疫原性弱,机体免疫应答水平低下,造成病毒持续感染
4、丁肝:HDV复制效率高,抗原性较强,宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。
5、戊肝:细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。
(二)病理改变:
1.基本病变:肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死),同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为CD4+、CD8+ T淋巴细胞)浸润,间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞,细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时,再生的肝细胞可排列成结节状,导致肝小叶结构紊乱)
2.各临床型肝炎的病理特点:
(1)急性肝炎:肝脏肿大,肝细胞气球样变和嗜酸性变,形成点、灶状坏死,汇管区炎症细胞浸润,坏死区肝细胞再生,网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。
(2)慢性肝炎:病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S),如下:
炎症活动度(G) |
纤维化程度(S) | |||
级 |
汇管区及周围 |
小叶内 |
期 |
纤维化程度 |
0 |
无炎症 |
无炎症 |
0 |
无 |
1 |
汇管区炎症 |
变性及少数点、灶壮坏死灶 |
1 |
汇管区纤维化扩大,局限间隔形成及小叶内纤维化 |
2 |
轻度PN |
变性,点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体 |
2 |
汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留 |
3 |
中度PN |
变性, 融合坏死或见BN |
3 |
纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝硬化 |
4 |
重度PN |
BN范围广,累及多个小叶(多小叶坏死) |
4 |
早期肝硬化 |
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炎症活动度(G) |
纤维化(S) |
轻度慢性肝炎 |
1~2 |
0~2 |
中度慢性肝炎 |
3 |
1~3 |
重度慢性肝炎 |
4 |
2~4 |
①急性重型肝炎:坏死肝细胞占2/3 以上,肉眼观肝体积明显缩小,坏死区充满大量红细胞而呈红色,残余肝组织淤胆而呈黄绿色,故称红色或黄色肝萎缩。
②亚急性重型肝炎:肝细胞亚大块坏死,面积小于1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生,肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。
③慢性重型肝炎:在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死,可见桥接及碎屑状坏死。
(4)肝炎肝硬化:①活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,假小叶边界不清;②静止性肝硬化:肝硬化结节内炎症轻,假小叶边界清楚。
(5)其他:慢性无症状携带者;淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎