2017年中医执业医师《传染病学》复习笔记：第二单元病毒性肝炎_第4页

　　(二)病毒标志物检测：

　　1、甲型肝炎：

　　抗HAV-IgM 现症感染。

　　抗HAV-IgG 既往感染，获得免疫。

　　HAV颗粒 粪便中检出。

　　2、乙型肝炎：

　　血清HBVM测定(三大抗原抗体测定)

　　HBV-DNA定量 血清及肝组织均可检出。

　　HBV-DNAP 不常用。

　　3、丙型肝炎：

　　抗HCV-IgM 急性期及慢性感染复制期

　　抗HCV-IgG 非保护性抗体，长期存在

　　HCV-RNA定量 病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。

　　肝组织HCAg 免疫组化法。

　　4、戊型肝炎：

　　抗HEV-IgM和IgG 近期感染指标。

　　HEV颗粒 粪便中发病2周内检出。

　　5、丁型肝炎：

　　血清HDAg 急、慢性期均可检出。

　　抗HD-IgM 急性早期、慢性感染HDV复制。

　　抗HD-IgG 慢性HDV感染持续升高。

　　HBV+HDV (混合)抗HBc-IgM(+)。

　　HBV+HDV (重叠)抗HD-IgM(+)。

　　抗HBc-IgG(+)抗HBc-IgM(-)。

　　肝组织HDAg 免疫组化法。

　　HDV-RNA 分子生物学。

　　六、病原学诊断

　　1、甲型肝炎

　　抗HAV IgM

　　抗HAV IgG

　　粪便中HAV颗粒或抗原或HAV RNA

　　2、乙型肝炎

　　(1).慢性乙型肝炎

　　● HBeAg(+)慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBV DNA

　　● HBeAg(-)慢乙肝：HBsAg、抗HBe、HBV DNA

　　(2)HBV携带者

　　●慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg/抗HBe、HBV DNA

　　● 非活动性HBsAg携带者：HBsAg、抗HBe+/-

　　● 隐匿性慢乙肝：HBV DNA

　　(3)重型乙型肝炎的诊断

　　HBV现症感染的标志物阳性

　　实验室检查：

　　①血清胆红素>170μmol/L;胆、酶分离;

　　②凝血酶原活动度<40%;

　　③白蛋白下降;

　　④胆碱脂酶(CHE)下降。

　　3、丙型肝炎

　　①血清抗HCV和/或HCV-RNA阳性

　　②肝细胞中HCV抗原阳性

　　4、丁型肝炎

　　①HBV现症感染

　　②HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDV RNA

　　5、戊型肝炎

　　抗HDVIgG/HDV RNA

　　七、鉴别诊断：

　　(一)其他原因引起的黄疸：

　　1、溶血性黄疸：

　　2、肝外梗阻性黄疸：

　　(二)其他原因引起的肝炎：

　　1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。

　　2、感染中毒性：

　　3、药物性：

　　4、酒精性：

　　5、血吸虫病性：

　　6、肝豆状核变性：

　　八、预后：

　　(一)急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。

　　(二)慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。

　　(三)重症肝炎：预后差，死亡率达70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。

　　(四)淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。

　　(五)肝炎肝硬化：预后差。

　　九、治疗：

　　病毒性肝炎的治疗

　　根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待

　　治疗原则：以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物

　　1、急性病毒性肝炎的治疗

　　●一般对症支持疗法为主，适当的隔离(甲型肝炎至起病后3周;戊型肝炎至起病后2周)

　　●抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗

　　2、慢性病毒性肝炎的治疗

　　●一般疗法：休息、饮食、心理辅导

　　●药物治疗：改善肝功能、免疫调节、抗纤维化抗病毒治疗

　　3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗

　　干扰素：IFN α，500万μ im qod´24～48周

　　复合干扰素

　　（长效干扰素)

　　慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：

　　①HBV在活动性复制中;

　　②肝炎处于活动期;

　　③HBV DNA血浓度低;

　　④抗-HBcIgM阳性;

　　⑤慢性轻度无黄疸、无肝功能失代偿的病人。

　　干扰素治疗的禁忌证

　　绝对禁忌证：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 <1.0 *10^9/L、治疗前血小板计数 <50*10^9/L

　　相对禁忌证：

　　甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压

　　4、慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗

　　①干扰素：IFN α，复合干扰素，长效干扰素

　　②病毒唑

　　干扰素+病毒唑的联合用药是治疗慢性丙型病毒性肝炎的最佳选择

　　5、重型病毒性肝炎的治疗

　　原则：以支持、对症为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。

　　⑴支持疗法：高热量，充足维生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解质平衡。

　　⑵促进肝细胞再生：胰高血糖素-胰岛素(G-I)、促肝细胞生长素(HGF)、前列腺素E1(PGE1)

　　⑶并发症的治疗

　　●肝性脑病的治疗：

　　①氨中毒的防治：减少氨的吸收(低蛋白/无蛋白饮食，口服抗生素，乳果糖，食醋灌肠)

　　②降低血氨：精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸

　　③纠正神经递质/氨基酸失衡：左旋多巴，支链氨基酸

　　④防治脑水肿：甘露醇，速尿，高渗糖等

　　●出血的防治：输新鲜血，血小板，血浆消化道出血可用络赛克，雷尼替丁，善得定

　　●肝肾综合征的治疗：扩张血管，补充血容量，利尿，不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗

　　●继发感染的防治：以抗革兰阴性细菌感染为主，或根据药敏结果选择

　　●腹水的治疗：补充白蛋白，利尿，抗感染不主张快速大量放腹水，但可腹水回输

　　⑷抗病毒治疗

　　⑸人工肝支持系统：血浆置换、灌流、胆红素吸附、MARS等、生物人工肝

　　⑹肝移植：肝细胞移植、肝器官移植

　　6、淤胆型肝炎的治疗

　　● 一般支持，对症处理

　　● 必要时使用糖皮质激素

　　肝炎肝硬化的治疗

　　慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治疗

　　7、病毒性肝炎的治疗

　　⑴经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)

　　①控制传染源：早期发现、隔离和治疗病人

　　②切断传播途径

　　③保护易感人群——被动免疫：免疫球蛋白

　　主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗

　　⑵经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B，C，D)

　　①控制传染源：筛选献血员，不从事有关职业

　　②切断传播途径：做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品

　　③保护易感人群：

　　暴露前的预防：乙肝疫苗(10-20μg;0，1，6)

　　母婴传播的预防：HBsAg(-) 乙肝疫苗

　　HBsAg(+) (HBIG)+乙肝疫苗

　　暴露后的预防：HBIG+乙肝疫苗

　　暴露后的预防：

　　①如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≧10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。

　　②如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20μg)。