2016年临床执业医师实战强化试题及答案解析（3）_第8页

　　第51题

　　试题答案：B

　　第52题

　　试题答案：C

　　第53题

　　试题答案：C

　　第54题

　　试题答案：A

　　试题解析：

　　青年男性，有高血压及尿异常，肾功能异常。眼底视网膜动脉细窄迂曲。B超双肾缩小。临床线索支持慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全氮质血症期。因未达尿毒症期，此时尚不需要透析治疗;因无血红蛋白指标，促红细胞生成素的应用可暂不考虑;降血压药物是必需用的，但属对症治疗和非透析综合治疗的范畴，因此最佳治疗方案应是低蛋白饮食、对症治疗等非透析综合治疗。

　　第55题

　　试题答案：B

　　第56题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：糖尿病的诊断及鉴别诊断;

　　1.诊断

　　诊断标准1980年以来，国际上通用WHO糖尿病专家委员会的诊断标准，1997年美国糖尿病协会(ADA)提出修改糖尿病诊断标准的建议如下：

　　(1)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类

　　<6.0mmol/L(110mg/d1)为正常;≥6.0～<7.0mmol/L(≥110～<126mg/dl)为空腹血糖过高(未达糖尿病，简称IFG);≥7.0mmol/L(126mg/dl)为糖尿病(需另一天再次证实)。

　　(2)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类

　　<7.8mmol/L(140mg/dl)为正常;≥7.8～<11.1mmol/L(≥140～<200mg/dl)为糖耐量减低(1GT);≥11.1mmol/L(200mg/dl)考虑为糖尿病(需另一天再次证实)。

　　(3)糖尿病的诊断标准

　　①糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L和(或)空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L即可诊断。

　　②如结果可疑，应进行OGTT。推荐成人口服葡萄糖量为75g。如OGTT2h血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病。症状不典型者需另一天再次证实。

　　2.鉴别诊断

　　(1)继发性糖尿病：肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺等胰岛素对抗激素分泌过多而导致继发性糖尿病或糖耐量减退。

　　(2)其他原因所致尿糖阳性、肾性糖尿、甲状腺功能亢进、胃空腹吻合术后、肝病、果糖尿、乳糖及半乳糖尿等。

　　(3)药物：糖皮质激素、较多量的排钾利尿剂，如噻嗪类、呋噻米，口服避孕药等均可有抑制胰岛素或对抗胰岛素作用。

　　☆☆☆☆☆考点3：糖尿病的辅助检查;

　　1.尿糖

　　是诊断糖尿病线索之一，但由于影响因素甚多及诊断手段的进步，目前已不作为诊断及疗效考核的指标。尿糖阴性不能排除糖尿病诊断，并发肾小球硬化症时，肾小球滤过率降低，肾阈升高，此时血糖虽高而尿糖可呈假阴性。反之，如肾阈降低，如妊娠时血糖正常，但尿糖可呈阳性;

　　2.血葡萄糖测定

　　血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是疗效考核的主要指标。由于绝大多数为2型病人，所以要十分重视与强调餐后2小时血糖对该型患者的诊断及疗效考核上的作用。

　　3.葡萄糖耐量试验

　　对于血糖高于正常而又未达诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。WHO推荐成人口服葡萄糖量为75g。此试验应在清晨进行，禁食至少10小时，且在进行前须每日进碳水化合物量不少于200g。

　　4.糖化血红蛋白和糖化白蛋白测定

　　血红蛋白中A1可与血中葡萄糖非酶结合，与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，其中以糖化血红蛋白Alc(GHbAlc)为最多;能稳定反映抽血前2个月或更多时间的血糖状况，可弥补血糖只反映瞬时、即刻血糖之不足。为病人长期血糖控制与否的重要指标。同理，血浆蛋白也可与葡萄糖发生非酶结合，而形成果糖胺，反映2～3周内病人血糖控制水平，为短期血糖控制指标。但此二者均不能作为诊断糖尿病的依据。

　　5.血浆胰岛素和C肽测定

　　胰岛素可作为B细胞分泌胰岛素功能的指标;C肽和胰岛素以等分子量从胰岛生成及释放;由于影响因素较少，理论上能较准确反映胰岛B细胞功能。正常人口服葡萄糖或标准馒头餐(100g面粉做成的馒头)后胰岛素和C肽在30～60分钟上升至高峰，胰岛素可达基础值5～10倍，C肽为5～6倍，3～4小时恢复基础水平。此二测定有助于了解胰岛B细胞功能，帮助对糖尿病进行分型和指导治疗，但不作为诊断。

　　第57题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：血吸虫病的临床表现;

　　血吸虫的临床表现复杂多样。根据病期早晚、感染轻重、虫卵沉积部位及人体免疫反应不同，临床分为急性、慢性、与晚期血吸虫病和异位损害。

　　1.侵袭期

　　自尾蚴侵入体内至其成熟产卵的一段时期，平均1个月左右。症状主要由幼虫机械性损害及其代谢产物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般见于初次大量感染1个月以后，相当于虫体成熟并大量产卵时期。临床上常有如下特点：发热：为本期主要的症状，发热的高低，期限和热型视感染轻重而异。胃肠道症状：虫卵在肠道，特别是降结肠，乙状结肠和直肠大量沉积，造成急性炎症，患者出现腹痛和腹泻。肝脾肿大：绝大多数急性期患者有肝脏肿大，系由于大量虫卵结节形成，引起周围组织充血、水肿，造成肝脏急剧肿大，其质软，且有压叩痛。左右二叶均见肿大，以右叶更为明显，可能与肠系膜下静脉血流主要回人肝右叶有关。脾脏受虫卵毒素刺激而充血肿大，可明显触及。肺部症状：咳嗽相当多见，可有胸痛，血痰等症状。肺部体征不明显，但X线摄片可见肺纹理增重，片状阴影，粟粒样改变等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾发现，未治疗或治疗不彻底，或多次少量重复感染等原因，逐渐发展成慢性。

　　4.晚期

　　病人极度消瘦，出现营养不良性水肿，此时肝硬化多发展至后期，因门静脉栓塞形成，侧支循环障碍，出现腹水、巨脾，腹壁静脉怒张等晚期严重症状。患者可随时因门静脉高压而引起食管静脉破裂，造成致命性上消化道出血，或因此诱发肝功能衰竭。此外，性机能往往减退，乃因严重肝损害引起全身营养不良和对激素灭能作用减弱，垂体机能受到抑制，性腺及其它内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩所致。患者面容苍老而消瘦，常有面部褐色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。晚期时肝脏缩小，表面不平，质地坚硬，脾脏渐呈充血性肿大。

　　5.异位损害

　　系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统，而在异常部位造成病变，临床上以肺及脑部病变较为常见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主，肺部损害轻者可无呼吸道症状，重者类似粟粒性肺结核或支气管炎，咳嗽最为常见，大都干咳少痰，胸部检查偶可闻及干性或湿性音。胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变，早期见两侧肺纹增加，继而肺出现散在性点状浸润，边缘模糊，以中下部为多。病变一般在3～6个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层，可见组织增生，胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时，常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现，常可误诊为溃疡病或胃癌。此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、附睾等部位，引起局部病变。

　　第58题

　　试题答案：D

　　第59题

　　试题答案：B

　　第60题

　　试题答案：B

　　试题解析：

　　青光眼病史的病人禁用三环类抗抑郁药物，可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。

　　第61题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：等渗性缺水;

　　等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。

　　1.病因

　　(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等;

　　(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。

　　2.临床表现

　　少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛、但不口渴。当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时，出现血容量不足症状;当丧失体液达体重的6%～7%时，可出现严重休克，当体液的丧失主要是胃液时，可伴发代谢性碱中毒征象。

　　3.诊断

　　主要依据病史和临床表现进行诊断。实验室检查有血液浓缩表现，尿比重增高，但血Na+和Cl-浓度仍在正常范围内。

　　4.治疗

　　在积极治疗原发病的同时，应给予等渗盐水，并注意补充血容量(包括晶体和胶体)纠正休克。可根据临床表现估计补液量，也可根据细胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)来计算。

　　补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2

　　临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液，其Na+和Cl-含量均为154 mmol/L，其中Cl-含量明显高于血浆。若大量输入这种液体，易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用的平衡盐溶液的配制方法有复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1)两种。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，Na+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低，故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。

　　第62题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：单纯性甲状腺肿;

　　单纯性甲状腺肿是常见病，特征是有甲状腺肿大而无毒性症状。可在缺碘地区流行。因肿大可引起压迫症状。

　　1.病因

　　(1)饮水和食物中含碘量不足，使人体内缺碘;

　　(2)人体对甲状腺素的需要量增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女;

　　(3)甲状腺素合成、分泌障碍。

　　以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。

　　2.治疗原则

　　(1)非手术治疗

　　①青春发育期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。

　　②20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量：30～60mg，每日2次，3～6月为一疗程。

　　(2)手术治疗 手术适应证有：

　　①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。

　　②胸骨后甲状腺者。

　　③巨大甲状腺肿影响工作生活者。

　　④结节性甲状腺肿继发甲亢者。

　　⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。

　　手术方式为双侧甲状腺大部切除术。

　　第63题

　　试题答案：D

　　第64题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：原发性肝癌的诊断;

　　原发性肝癌进展到晚期诊断比较容易，关键是在亚临床期或临床早期的诊断。

　　1.高危人群的普查

　　对于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。B型超声检查被广泛采用。结合甲胎蛋白的检测阳性率可达95%以上。

　　2.定性诊断

　　(1)血清甲胎蛋白(α-FP，或AFP)测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可以发现极小的肝癌，以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。

　　(2)血液酶学及其他肿瘤标记物检查：血清γ-谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶等增高。

　　3.定位诊断

　　(1)超声检查：可显示肿瘤大小、形态、数目、有无门静脉、下腔静脉癌栓有肝门、腹腔淋巴结转移等。一般认为B型超声检查诊断符合率可达84%，可以发现直径2cm以上的肿瘤，但不易与血管瘤及其他良性肿瘤鉴别。是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法。

　　(2)放射性核素扫描：应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描，对肝癌诊断的阳性符合率为85%～90%。但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)可提高诊断符合率，能分辨直径1～2cm的病变。

　　(3)CT检查：具有较高的分辨率，对肝癌的达90%以上，在影像清晰度及定性、定位方面均优于核素扫描，可检出直径约1cm的小肝癌，阳性率高于B超及核素扫描检查。

　　(4)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对血管丰富的癌肿，其分辨率低线约为1cm，对小于2cm的小胆癌其阳性率可达90%，是目前公认定性、定位检查方面最好的一种。

　　(5)磁共振成像(MRI)：诊断价值与CT相仿，但可获得横断面、冠状面和矢状面图像;对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT;且无须增强，即可显示肝静脉和门静脉的分支。

　　(6)X线检查：腹部透视或平片可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

　　(7)肝穿刺活组织检查：有确定诊断的意义。现多采用B超引导下穿刺，可提高阳性率。但有出血、转移等并发症。

　　☆☆☆☆考点8：原发性肝癌的手术治疗适应证;

　　适用于全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者，都是手术禁忌证。

　　术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除;已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除;如已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肿瘤(或瘤体较小)，可根据肝硬化情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中至少要保留正常肝组织30%，肝硬化者，肝切除量不应超过50%，特别是右半肝切除，要慎重，否则不易代偿。对伴有肝硬化的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获得满意的效果。

　　第65题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：肺癌的病理与临床表现;

　　1.病理

　　(1)中央型肺癌、周围型肺癌定义：肺癌右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者称为周围型肺癌。

　　(2)组织学分型：临床上一般将肺癌分4种类。

　　①鳞状细胞癌(鳞癌)：在肺癌中最为常见，患者年龄大多数在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大支气管，常为中央型肺癌。生长速度较缓慢，对放射和化学疗法较敏感。淋巴转移为主。

　　②小细胞肺癌(未分化小细胞癌)：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多为中央型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而旧称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

　　③腺癌：女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。

　　④大细胞肺癌：此型肺癌较少见，约半数起源于大支气管。细胞大、胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才发现。预后很差。

　　(3)转移：肺癌的扩散和转移，有以下3种途径。

　　①直接扩散 癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成空洞。此外，随着癌肿不断地生长扩大，还可以侵犯胸内其他组织和器官。

　　②淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞肺癌在较早阶段即可经淋巴转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后可达肺门、隆突下纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。也可发生对侧转移，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。

　　③血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。常见转移部位有肝、骨骼、脑、肾上腺等。

　　2.临床表现

　　早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大部分在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内生长后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咳血，大量咳血很少见，由于肿瘤阻塞较大支气管可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。

　　晚期肺癌可以产生下列征象：①膈肌麻痹;②声音嘶哑;③压迫上腔静脉;④癌性胸膜腔积液;⑤吞咽困难;⑥上叶顶部肺癌(Pancoast肿瘤)产生颈交感神经综合征。

　　部分肺癌患者有骨关节综合征(杵状指、骨关节肿痛)。

　　☆☆☆☆☆考点2：肺癌的主要诊断方法;

　　1.X线检查

　　(1)中央型肺癌X线表现：早期无异常征象。癌肿阻塞支气管后，可出现肺叶、肺叶炎变征象，完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。断层X线片可显示突入支气管腔内肿块阴影，管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。支气管造影可显示管腔边缘残缺或息肉样充盈缺损，管腔中断或不规则狭窄。

　　(2)周围型肺癌常见X线表现：肺野周围圆形或椭圆型块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙有细短的毛刺。癌肿中心部坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，一般不出现液平面。

　　(3)电子计算机体层扫描(CT)：可显示薄层横断面结构图像，分辨率很高，对早期肺癌及纵隔淋巴结有无转移的判定很有价值。CT检查还应包括头颅、肝及肾上腺。

　　2.痰细胞学检查：准确率达80%以上，可连续数日重复送痰检查。

　　3.支气管镜检查：对中心型肺癌诊断率高。可了解肿瘤的类型、分化程度、生长部位，对肿瘤分期和制定手术方法有重要价值。可取小块组织作病理切片检查，并对外科手术有指导意义。

　　4.纵隔镜检查：用于判定纵隔淋巴结是否有转移。

　　5.放射性核素肺扫描：对骨转移的诊断意义较大。

　　6.经胸壁穿刺活组织检查：对胸壁、肺周边病灶诊断有帮助，有时可发生气胸。

　　7.转移病灶活组织检查：对锁骨上、颈部等部位的肿大淋巴结可取活组织检查。

　　8.胸水检查：如有胸水需抽取查癌细胞。

　　9.剖胸检查：不能排除肺癌的肺部肿块应行手术。

　　第66题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肾结核的诊断;

　　1.分析病史：凡没有明显原因而久治不愈、反复发作的慢性膀胱炎都应考虑肾结核的可能。

　　2.尿常规检查：酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。

　　(1)尿常规：酸性尿、红细胞、白细胞、少量蛋白或脓尿;

　　(2)尿普通培养无细菌生长;

　　(3)尿结核杆菌培养和动物接种：阳性率为80%～90%，需等待4～8周才出结果;

　　(4)24小时尿沉渣找抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据;

　　(5)PCR(多聚酶链反应)：属实验研究，不作为临床诊断标准。

　　3.影像学检查

　　(1)X线检查。

　　①尿路平片(KUB)：发现肾形斑块状钙化影者。

　　②静脉尿路造影(IVU)：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等;

　　③逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。

　　(2)CT。

　　(3)MRI。

　　4.体检：男性病人尤其要注意双侧附睾、输精管、前列腺及精囊的检查。

　　5.膀胱镜检查：在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于50ml时不应作此检查。

　　延误肾结核诊断的原因：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因;②诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核;③发现附睾结核，未作泌尿系统检查。

　　☆☆☆☆☆考点2：肾结核的临床表现;

　　肾结核多发于20～40岁青壮年人，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少见，儿童大部分在10岁以上，婴幼儿常为粟粒结核的一部分。90%为单侧。临床型肾结核的临床表现如下：

　　1.慢性膀胱刺激症状

　　约75%～85%的病人有此症状，是肾结核最常见最具有特征性的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。

　　2.血尿和脓尿

　　常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞。

　　3.腰痛

　　肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。

　　第67题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：四种类型的处理原则及防治;

　　处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和控制感染。

　　1.宫缩乏力

　　加强宫缩是最有效的止血方法。按摩子宫需强调用手握宫体，按摩是间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为度。按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素10单位(加于25%葡萄糖液20ml中)，随后肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg，有心脏病者慎用。然后将催产素20～30单位加于10%葡萄糖液500ml中静滴。若仍无显著效果，采取的措施还有填塞宫腔纱条、结扎子宫动脉或髂内动脉，直至子宫切除。

　　2.软产道裂伤

　　止血的有效措施是及时准确修补缝合，宫颈裂伤用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止。阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避免缝线穿过直肠。

　　3.胎盘因素

　　胎盘剥离不全、滞留及粘连行徒手剥离取出。部分残留用大刮匙刮残留物。胎盘植入应剖腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全切除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上用乙醚麻醉，狭窄环松懈，用手取出胎盘。

　　4.凝血功能障碍

　　妊娠早期，尽早行人工流产终止妊娠。妊娠中、晚期始发现者，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液。产后出血的处理，在止血同时，应对失血性休克认真处理，改善患者状态并应用抗生素控制感染。

　　☆☆☆☆☆考点2：子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断;

　　1.原因

　　(1)头盆不称或胎位异常：胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。

　　(2)子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫壁过度膨胀(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等，均能引起子宫收缩乏力。

　　(3)精神因素：产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。

　　(4)内分泌失调：妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，如雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，致使子宫收缩乏力。

　　(5)药物影响：临产后不适当使用镇静剂与镇痛剂，如吗啡、苯巴比妥派替啶等，使子宫收缩受到抑制。

　　2.临床特点与诊断

　　分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力，间歇长，产程进展慢;继发性指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程)宫缩转弱。宫缩乏力有两类。

　　(1)协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次/10分钟。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程处长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。

　　(2)不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)：宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留;出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。

　　(3)产程曲线异常：宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：

　　①潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。

　　②活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。

　　③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。

　　④第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。

　　⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。

　　⑥胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9～10cm，胎头下降速度<1cm/小时。

　　⑦胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。

　　⑧滞产：总产程超过24小时。

　　第68题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：子宫破裂;

　　1.定义

　　子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。

　　2.分类

　　根据程度分完全破裂和不完全破裂;根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为：

　　(1)自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕，随不了宫内压力的增加而破裂;也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂;滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。

　　(2)创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。

　　3.临床表现

　　子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。

　　(1)先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：

　　①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。

　　②检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩;子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩;胎先露部固定于骨盆入口。

　　③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。

　　(2)子宫破裂

　　①完全性子宫破裂：破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。

　　子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。若不立即剖宫产，胎儿可经破裂口进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。

　　②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。

　　4.诊断

　　诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。

　　5.处理

　　(1)先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注派替啶100mg，或静脉全身麻醉)，立即行剖宫产术。

　　(2)子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全子宫切除术。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。

　　6.预防

　　(1)健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。

　　(2)加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。

　　(3)有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。

　　(4)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。

　　第69题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断;

　　1.诊断

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、不孕或不育等病史，并需询问家族肿瘤史。

　　(2)临床表现：根据上述症状、体征即可疑为子宫内膜癌，需进行进一步检查。

　　(3)分段刮宫：确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。

　　(4)B型超声检查：极早期时见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。

　　(5)其他辅助诊断方法

　　细胞学检查：用特制的宫腔吸管或官腔刷放入宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90%。此法作为筛查，最后确诊仍须根据病理检查结果。

　　官腔镜检查：可直视官腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等检查。

　　2.鉴别诊断

　　应与下列疾病鉴别：绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并官腔积脓、宫颈管癌、子宫肉瘤。

　　第70题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：子宫脱垂的概念、临床分度及病因;

　　1.概念

　　子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。常伴有膀胱及直肠膨出。

　　2.临床分度

　　Ⅰ度：轻型，为子宫颈距离处女膜缘少于4cm，但未达到处女膜缘。重型为子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。

　　Ⅱ度：轻型为子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体己脱出于阴道口外。

　　Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外。

　　子宫脱垂患者的子宫多呈后倾，当子宫体承受压力后逐渐沿减弱的生殖裂隙下移，阴道前壁与膀胱后筋膜紧密相连，阴道后壁与直肠前壁也靠近，但不如前壁紧密，故子宫脱垂时多伴有不同程度的膀胱和直肠膨出，以前者多见且重。阴道壁长期暴露，其横皱襞可变浅甚至消失，阴道粘膜可水肿肥厚、角化，失去正常弹性。

　　子宫脱垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移与尿道内口关系改变。输尿管入膀胱处也下移，呈弯钩状进入膀胱，容易引起输尿管及肾盂积水。

　　3.病因

　　(1)分娩损伤：为子宫脱垂的主要原因。在分娩过程尤其是经阴道助产手术者，骨盆底组织极度伸张，甚至部分筋膜包括宫颈至韧带及各组肌肉纤维受损。分娩过后有一个康复过程，如果产后较早参加体力劳动，尤其是重体力劳动，势必使已极度撑胀的盆底组织难以恢复正常张力。此外，在分娩过程，骨盆底及会阴部组织有较重裂伤，未曾缝合或虽缝合但愈合不理想，引起子宫脱垂，且多伴有膀胱或(及)直肠膨出。

　　(2)营养不良：营养不良者其器官组织周围结缔组织软弱，故使器官下垂。

　　(3)腹压增加：慢性咳嗽;经常超重负荷(肩挑、长期站立、举重、蹲位)腹部巨大肿瘤、大量腹水等，使腹腔内压经常处于较大压力情况下，以至将内生殖器官向下推移。

　　☆☆☆☆☆考点4：子宫脱垂的预防和治疗;

　　1.预防

　　严密观察产程，提高助产技术，避免滞产和第二产程延长，对头盆不称者应及早行剖宫产终止妊娠;禁止产妇在产后参加重体力劳动，更是预防子宫脱垂的关键措施。此外，应积极治疗慢性咳嗽、便秘和盆腔内包块等疾病。

　　2.治疗

　　(1)支持疗法：加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，凡有慢性咳嗽和盆腔包块者，应积极治疗。中药补中益气汤有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。

　　(2)采用子宫托：子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具，常用的有喇叭型和环型两种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁膨出者，但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用。

　　(3)手术治疗：凡Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂或有症状的膀胱膨出、直肠膨出患者以及非手术治疗无效者，均可根据患者年龄、生育要求及全身健康情况，选择下列各种不同手术。

　　①阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ、Ⅱ度子宫脱垂伴明显阴道前、后壁膨出但宫颈处长不明显者。

　　②阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称Manchester手术，适用于年龄较轻、宫颈较长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者。

　　③阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂，且年龄较大、无需考虑生育功能的患者。但在将子宫切除后，应将双侧切断的主韧带、宫骶韧带和圆韧带残端分别相互贯穿缝合，以加强盆底的支托功能。

　　④阴道纵隔形成术：又称Le-Fort手术，系将阴道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，然后将前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。术后失去性交功能，仅适用于丈夫已故、年老体弱不能耐受较大手术且子宫无恶变可疑者。

　　第71题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点9：体内氨的来源;

　　1.组织氨基酸及胺分解产氨

　　氨基酸脱氨基作用产生的氨是体内氨的主要来源。胺的分解也可以产生氨。此外，嘌呤、嘧啶分解也可产生少量氨。

　　2.肠道吸收氨

　　肠道吸收的氨有两个来源，即肠内氨基酸在细菌作用下产生的氨和肠道尿素经细菌尿素酶的水解产生的氨。肠道产生的氨较多，每日4g。肠内腐败作用增强时，氨的产生量增多。NH3比更易穿过细胞膜而被吸收;在碱性环境中，偏向于转变为NH3。因此肠道pH值偏碱时，氨的吸收增强。临床对高血氨病人采用弱酸性透析液做结肠透析，而禁用碱性肥皂水灌肠就是为减少氨的吸收。

　　3.肾脏产氨

　　肾小管上皮细胞分泌的氨主要来自谷氨酞胺，后者在谷氨酞胺酶催化下水解成谷氨酸和NH3，这部分NH3分泌到肾小管腔与尿中的H+结合成，以铵盐形式由尿排出体外，这对体内酸碱平衡调节起着重要作用。酸性尿有利于肾小管细胞中的氨扩散入尿，而碱性尿则阻碍肾小管细胞分泌氨，此时氨被吸收入血，成为血氨的另一来源。肝硬化腹水患者不宜使用碱性利尿剂，原因即在于此。

　　第72题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：反式作用因子;

　　反式作用因子又称转录因子、转录调节因子或转录调节蛋白。按功能特性可将转录因子分为如下3类：

　　1.基本转录因子--RNA聚合酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各有一组转录因子，它们是三种RNA聚合酶结合各自启动子所必需的。例如，TFⅡ类转录因子为所有mRNA转录起动共有，故称基本转录因子，包括TFⅡD、TFⅡA、TFⅡB、TFⅡE和TFⅡF等;

　　2.转录激活因子--凡是通过DNA-蛋白质、蛋白质-蛋白质相互作用起正性转录调节作用的因子均属此范畴。增强子结合因子就是典型的转录激活因子。可见，这类反式作用因子是某一种或一类基因所特有;

　　3.转录抑制因子--包括所有通过DNA-蛋白质、蛋白质-蛋白质相互作用产生负性调节效应的因子。这类因子往往属某一基因所特有。大多数转录因子可被分为不同的功能E，如DNA结合区、转录激活区;有些蛋白质因子还具有介导蛋白质-蛋白质相互作用(包括二聚化、多聚化)的结构区。激活因子、抑制因子均属特异转录因子。

　　顺式作用元件与反式作用因子之间的DNA-蛋白质相互作用、反式作用因子之间的蛋白质-蛋白质相互作用是转录起始复合物形成过程中重要的反应形式。这样，对于某一确定的基因而言，组织或细胞内特异转录因子的性质、表达数量的多寡或有无即成为调节转录激活的关键。

　　☆☆☆☆考点3：生长因子;

　　生长因子是一类调节细胞生长增殖的多肽类物质。生长因子通过与细胞膜上特异性受体结合发生促细胞增殖的效应。实际上，可将它们看成是一类细胞有丝分裂激素。但与经典的多肽类激素不同，生长因子一般不是通过内分泌、而主要是旁分泌或自分泌方式起作用。生长因子广泛存在于机体内各种组织，包括成年组织和胚胎组织;许多体外培养的细胞也合成或释放生长因子;各种生长因子可在细胞周期的不同时相起作用。同一生长因子在促进某些细胞生长的同时，也可能抑制另一些细胞的生长。因此，“生长因子”的确切含义应该是细胞生长调节因子。

　　生长因子有很多种，如表皮生长因子(EGF)、血小板源生长因子(PDGF)、转化生长因子(TGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、胰岛素样生长因子(IGF)和神经生长因子(NGF)等。各种生长因子与特异细胞受体结合后，通过特异信息传递途径激活或作用于靶基因(包括癌基因)或靶分子，调节细胞增殖。

　　许多原癌基因表达产物的功能属于生长因子或生长因子受体(受体型TPK)，胞内信息传递体(G蛋白、蛋白激酶)或核内转录因子。它们的突变异常可引起细胞生长、增殖失控，导致疾病。

　　第73题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：梗死的概念、类型及病理变化;

　　1.概念

　　器官或局部组织由于血流阻断，又不能建立有效的侧支循环而发生的坏死，称为梗死。

　　2.梗死的类型及病理变化

　　(1)贫血性梗死

　　多发生在组织结构致密，侧支循环不丰富的实质性器官，如心、肾和脾，因梗死灶内出血少而呈灰白色，故称贫血性梗死。肉眼梗死灶的形状与脏器的血管分布有关，如肾的动脉分支呈树枝状分布，故梗死灶呈三角形，心冠状动脉分支不规则，则梗死灶亦呈不规则形。镜下梗死灶内仅见组织轮廓，梗死灶周围有充血、出血带，2～3天后，边缘的成纤维细胞和新生的毛细血管长入，逐渐机化形成凹陷性瘢痕。

　　(2)出血性梗死

　　梗死灶内含血量丰富，呈暗红色。主要发生于肺、肠等处。常须具备以下条件：①严重的静脉淤血;②侧支循环丰富;肺有肺动脉和支气管动脉双重血液供应，肠有肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，二者间有丰富的吻合支。例如，当肺严重淤血时，肺动脉被阻塞，而支气管动脉不能克服局部淤血的阻力以维持循环时，引起出血性梗死;③组织疏松：肺、肠组织疏松，富有弹性，可容纳较多的血液。肉眼梗死灶呈暗红色，形状与血管分布一致。肺出血性梗死呈三角形，肠出血性梗死呈节段状。镜下，组织坏死，同时有弥漫性出血。

　　第74题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆考点2：平喘药-茶碱的药理作用及作用机制;

　　茶碱能松弛平滑肌，兴奋中枢及心脏，并有利尿作用。对处于痉挛状态的支气管其松弛作用更为突出。对急、慢性哮喘，口服或注射给药均有效。其机制为：

　　1.促儿茶酚胺类物质释放。

　　2.对腺苷受体的阻断作用。

　　3.抗炎作用，减少炎性细胞向支气管浸润。

　　4.高浓度抑PDE，增加cAMP(在临床上难以达此浓度)。

　　第75题

　　试题答案：C