2019年住院医师考试综合试题四_第4页

　　完整病例：

　　朱某某，女性，28岁，未婚否认性生活史，患者平素月经规则，7/30天，量中，痛经(+)，以第一、二天明显，服用止痛药对症治疗，近三周无明显诱因出现右下腹隐痛，为持续性，未就诊，今晨月经来潮，后突感右下腹疼痛明显，渐加重持续4小时，服用止痛药效果不佳，来医院就诊。患者无恶性呕吐，无畏寒发热，有轻微肛门坠涨感，来我院就诊，超声提示：子宫后位52*42*32mm，右侧右附件囊性占位约6cm大小，内见密集点状回声，盆腔积液35mm。患者既往史无殊。

　　体检：神清，体温 36.5度，P 72次/分，R 20次/分，BP100/60mmHg

　　患者步入病房，表情略为痛苦，皮肤黏膜未见紫绀黄染。心肺未及异常。腹平软，右下腹有压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，移浊(-)。妇科检查：外阴：未婚未产式，子宫：后位，常大，活动度欠佳，压痛(±)，附件：右侧附件区可见一包块，直径6cm，边界尚清，活动不佳，压痛(+)，左附件(-)。

　　辅助检查：

　　1)心电图：窦性心律，70次/分，正常心电图

　　2)血常规：血WBC: 9.0*109/L，N 0.61，Hb 110g/L

　　3)肝肾功能：未见异常

　　4)肿瘤标记物：CA125:322U/ml，CA199：101U/ml，CEA和AFP均正常

　　5)血型：O型，RH(+)

　　6) 血β-HCG: 3ug/L

　　得分要点：

　　1、还需要询问哪些相关的病史?(10分)，归纳病史特点(10分)

　　腹痛的诱因：痛经及月经来潮(1分)

　　伴随症状，持续时间：今晨月经来潮，后突感右下腹疼痛明显，渐加重持续4小时(1分)，服用止痛药效果不佳，来医院就诊(1分)。患者无恶性呕吐，无畏寒发热，有轻微肛门坠涨感。(1分)

　　既往史：无殊(1分)

　　月经生育史：未婚否认性生活0-0-0-0(1分)，14岁初潮，7/30天，末次月经：今晨(1分)，痛经以第一、第二天明显(1分)，需服用止痛药(1分)，能缓解(1分)。

　　病史特点：1)女性，青年(1分);

　　2)未婚否认性生活史(1分);

　　3)右下腹隐痛3周，月经来潮后加重4小时(2分);

　　4)无恶性呕吐，无畏寒发热，有轻微肛门坠涨感。(2分)

　　5)服用止痛药无缓解。(2分)

　　6)既往有痛经史，服用止痛药缓解(2分)

　　2、还应做哪些体格检查?(10分)

　　1)补充体检的重点：步入病房，表情略为痛苦(1分)，皮肤黏膜未见紫绀黄染。心肺未及异常(1分)。腹平软，右下腹有压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，移浊(-)(2分)。

　　2)本病例的查体特点：

　　(1)体温 36.5度，P 72次/分，R 20次/分，BP100/60mmHg(1分)

　　(2)患者步入病房，表情略为痛苦。(1分)

　　(3)腹平软，右下腹有压痛，无明显反跳痛，移浊(-)。(2分)

　　(4)妇科检查：外阴：未婚未产式，子宫：后位，常大，活动度欠佳，压痛(±)，附件：右侧附件区可扪及一包块，直径6cm，边界尚清，活动不佳，压痛(+)，左附件(-)。(2分)

　　3、需要做哪些辅助检查?(10分)

　　1)盆腔超声：子宫后位52*42*32mm，右侧右附件囊性占位约6cm大小，内见密集点状回声，盆腔积液35mm。(3分)

　　2)肿瘤标记物：肿瘤标记物：CA125:322U/ml，CA199：101U/ml，CEA和AFP均正常。(3分)

　　3)血β-HCG：3ug/L。(1分)

　　4)心电图：窦性心律，70次/分，正常心电图。(1分)

　　5)肝肾功能：正常。(1分)

　　6)血型：O型，RH(+)。(1分)

　　4、该患者可能的诊断是什么?并陈述诊断依据(10分)和鉴别诊断要点(10分)

　　诊断：

　　右卵巢内膜样囊肿(2分)，破裂可能(1分)

　　诊断依据：

　　1)青年女性，未婚否认性生活史，既往痛经史，此次月经来潮后腹痛加重(1分);

　　2)服用止痛药无缓解。(1分)

　　3)体温 36.5度，P 72次/分，R 20次/分，BP100/60mmHg(1分)

　　4)患者步入病房，表情略为痛苦。腹平软，右下腹有压痛，无明显反跳痛，移浊(-)。(1分)

　　5)妇科检查：外阴：未婚未产式，子宫：后位，常大，活动度欠佳，压痛(±)，附件：右侧附件区可扪及一包块，直径6cm，边界尚清，活动不佳，压痛(+)，左附件(-)。(1分)

　　6)盆腔超声：子宫后位52*42*32mm，右侧右附件囊性占位约6cm大小，内见密集点状回声，盆腔积液35mm。(1分)

　　7)肿瘤标记物：肿瘤标记物：CA125:322U/ml，CA199：101U/ml，CEA和AFP均正常。(1分)

　　鉴别诊断要点：

　　本病例的鉴别主要围绕急腹痛进行

　　1)、异位妊娠：多有停经史，突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散，阴道流血量少，暗红色，宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块，hCG多为阳性，超声一侧附件低回声区，其内有妊娠囊。本例患者否认性生活，无停经史，hCG为阴性，不符合该诊断。(2分)

　　2、急性阑尾炎：无停经史，下腹一侧突发性疼痛，体温升高，白细胞升高，麦氏点压痛，子宫附件区无异常回声。本例患者体温无明显升高，白细胞正常，超声提示附件区异常，不符合该诊断。(2分)

　　3、黄体破裂：多无停经史，下腹一侧突发性疼痛，盆腔无肿块触及，一侧附件压痛，血Hb下降，hCG阴性，超声一侧附件低回声。本例患者超声提示右侧右附件囊性占位约6cm大小，内见密集点状回声，血Hb无下降，不符合该诊断。(2分)

　　4、流产：有停经史，下腹中央阵发性坠痛，阴道流血开始量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出，hCG多为阳性，宫内可见妊娠囊。本例患者未婚否认性生活，hCG阴性，不符合该诊断。(2分)

　　5、卵巢囊肿蒂扭转：无停经史，下腹一侧突发性疼痛，体温稍高，宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显，白细胞计数稍高，hCG阴性，超声一侧附件低回声，边缘清晰，有条索状蒂。本例患者结合检查不符合该诊断。(2分)

　　5、陈述该患者的治疗原则和具体措施。(10分)

　　原则：(3分)

　　完善各项检查(1分)，与患者及家属交代病情(1分)，术前准备(1分)，行手术治疗(1分)。

　　具体措施：

　　1)、胸片(1分)

　　2)凝血功能(1分)

　　3)备血(1分)

　　4)术前谈话签字(1分)

　　5)开放静脉(1分)

　　6)手术标识(1分)

　　7)腹腔镜下卵巢囊肿剥除术(1分)

　　6、专业提问：20分(每题5分)

　　1)子宫内膜异位症目前的学说及发病因素有哪些?

　　异位种植学说：经血逆流学说(1分)

　　体腔上皮化生学说：(1分)

　　诱导学说

　　遗传因素(1分)

　　免疫与炎症因素(1分)

　　其他因素：在位内膜决定论(1分)

　　2)子宫内膜异位症有哪些类型?

　　卵巢子宫内膜异位症：1、微小病变型，位于卵巢表面红色、蓝色或棕色等斑点或小囊(1分);2、典型病变型：囊肿型(1分)。

　　腹膜子宫内膜异位症：分布盆腔腹膜和各脏器表面，有色素沉着型(典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节)(1分)和无色素沉着型(红色病变和白色病变)(1分)。

　　深部浸润型内异症：病灶浸润深度≥5mm的内异灶，常见于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道膈等。(1分)

　　其他部位内异症

　　3)子宫内膜异位症的药物治疗有哪些?

　　包括抑制疼痛的对症治疗和激素抑制治疗。

　　对症：前列腺素合成酶抑制剂(吲哚美辛、萘普生、布洛芬)(1分)

　　激素抑制：1、口服避孕药，降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少;(1分)

　　2、孕激素：抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。(1分)

　　3、孕激素受体拮抗剂：米非司酮与子宫孕酮受体的亲和力是孕酮的5倍，具有强抗孕激素作用，造成闭经使病灶萎缩。

　　4、孕三烯酮：为19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，能增加游离睾酮含量，减少性激素结合球蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。(1分)

　　5、达那唑：合成的17a-乙炔睾酮衍生物，抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢，直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经。

　　6、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：为人工合成的十肽类化合物，其作用与体内GnRH相同，促进垂体LH和FSH释放，其对GnRH受体的亲和力较天然GnRH高百倍，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经。(1分)

　　4)什么是子宫内膜异位症生育指数(EFI)?有什么作用?

　　子宫内膜异位症生育指数(EFI)Endometriosis fertility index，：作为一种预测内异症相关不孕患者术后妊娠率的评分系统，综合考虑病史因素及术中情况来预测患者术后的妊娠率，客观评价了与女性生殖能力紧密相关的输卵管、输卵管伞端、卵巢的功能，评估患者的年龄、不孕年限、妊娠史等客观因素。逐项进行评分，包括年龄、不孕年限、生育史、最低功能评分(LF)，内异症病灶r-AFS评分及r-AFS总分。LF包括3个方面：输卵管，输卵管伞端及卵巢，为手术处理后的左侧最低分与右侧最低之和。EFI=病史因素总分+手术情况总分。预测内异症相关不孕患者腹腔镜术后的妊娠率，具有重要的临床意义。(3分)

　　作用：评分标准明确，易于操作，EFI评分可用于评估EMs合并不孕患者腹腔镜术后的生育能力，指导患者选择个体化的治疗方案。客观评估了生殖器官的功能，对内异症患者术后妊娠率的预测具有重要的临床意义，对评价腹腔镜术后内异症患者IVF-ET妊娠结局具有较好的预测价值。(2分)

　　7、人文关爱：5分

　　8、沟通表达能力：5分