2017中西医助理医师_药理学章节解析：第十章肾上腺素受体激动药_第3页

　　第三节 a、b肾上腺素受体激动药

　　肾上腺素

　　【来源】肾上腺素(adrenaline，epinephrine)是肾上腺的主要激素，其生物合成主要是在髓质中合成。肾上腺素可从家畜肾上腺提取或人工合成。理化性质与去甲肾上腺素相似。

　　【体内过程】多为肌内注射，在体内的摄取与代谢途径与去甲肾上腺素相似。

　　【药理作用】肾上腺素主要激动a和b受体。

　　1. 心脏 作用于心肌、传导系统和窦房结的b1、b2受体，加强心肌收缩性，加速传导，加快心率，提高心肌的兴奋性。对离体心肌的b型作用特征是加快收缩性发展的速率(正性缩率作用，positive klinotropic effect)。由于心肌收缩性增加，心率加快，故心排血量增加。肾上腺素还能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，切作用迅速。其不利的一面是提高心肌代谢，使心肌耗氧量增加，加之心肌兴奋性提高，如剂量过大或静脉注射过快，可引起心率失常，出现期前收缩，甚至引起心室纤颤。

　　2. 血管 激动血管平滑肌上的a受体，血管收缩;激动b2受体血管舒张。体内个部位血管的肾上腺素的种类和密度各不相同，所以肾上腺素对血管的作用取决于各器官血管平滑肌上a及b2受体的分布密度及给药剂量的大小。小动脉及毛细血管前括约肌血管壁上的肾上腺素受体密度高，血管收缩明显;皮肤、粘膜、肾和胃肠道等器官的血管平滑肌a受体在数量上占优势，故以皮肤、粘膜的血管收缩最为强烈;内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩;对脑和肺血管收缩作用十分微弱，有时由于血压升高而被动的舒张;而静脉和大动脉上的肾上腺素受体的密度低，故收缩作用较弱。而在骨骼肌和肝脏的血管平滑肌上b2受体占优势，故小剂量的肾上腺素往往使这些血管舒张。肾上腺素也能舒张冠状血管，除可激动b2受体外，其他机制同去甲肾上腺素。

　　3. 血压 在皮下注射治疗量的肾上腺素(0.5-1.0mg)或低浓度静脉滴注(每分钟滴入10mg)时，由于心脏兴奋，心排出量增加，故收缩压升高;由于骨骼肌血管(在全身血管中占相当的比例)舒张作用对血压的影响，抵消或超过了皮肤奶牛膜血管收缩作用的影响，故舒张压不变或下降;此时脉压差加大，使身体各部位血液重新分配，有利于紧急状态下机体能量供应的需要。较大剂量静脉注射时，由于缩血管反应使收缩压和舒张压均升高。此外肾上腺素还能促进肾素的分泌。

　　4. 平滑肌 肾上腺素对平滑肌的作用主要取决于组织器官上的肾上腺素受体的类型。能激动支气管平滑肌的b2受体，发挥强大的舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质(如组胺等)，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿;使b1受体占优势的胃肠平滑肌张力降低、自发性收缩频率和幅度减少;对子宫平滑肌的作用与性周期、充盈状态和给药剂量有关。肾上腺素引起排尿困难和尿潴留。

　　5. 代谢 肾上腺素能提高机体代谢。治疗剂量下，可使耗氧量升高20%～30%;在人体，由于a受体和b2受体的激动都能导致肝糖原的分解，而肾上腺素具a、b作用，故其升高血糖作用较去甲错误!链接无效。显著。此外错误!链接无效。还能降低外周组织对葡萄糖的摄取作用，激活甘油三酯酶加速制服哪个分解，使血液中游离脂肪酸升高。

　　【临床应用】

　　1. 心脏骤停 用于溺水、麻醉和手术过程中的意外、药物 、传染病和心脏传导阻滞等所导致的心脏。对电击所致的心脏骤停也可用肾上腺素配合心脏除颤器或利多卡因等除颤，一般用心室内注射，同时进行有效的人工呼吸、心脏挤压和纠正酸中毒等。

　　2. 过敏性疾病

　　(1)过敏性休克：药物或输液等可引起过敏性休克，表现为小血管扩张和毛细血管通透性增强，引起循环血量降低，血压下降，同时伴有支气管平滑肌痉挛，出现呼吸困难等症状。肾上腺素激动a受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管的通透性;激动b受体可改善心功能，缓解支气管痉挛;减少过敏性介质释放，扩张冠状动脉，可迅速缓解过敏性休克的临床症状，挽救病人的生命，为治疗过敏性休克的首选药。应用时一般肌内或皮下注射给药，严重病例亦可用生理盐水稀释10倍后缓慢静脉注射，但必须控制注射速度和用量，以免引起血压骤升及心率失常等不良反应。

　　(2)支气管哮喘：控制支气管哮喘的急性发作，皮下注射能于数分钟内奏效。本品由于不不良反应严重，仅用于急性发作者。

　　(3)血管神经性水肿及血清病：肾上腺素可迅速缓解血管神经性水肿、血清病、荨麻疹、枯草热等变态反应性疾病的症状。

　　3. 与局麻药配伍及局部止血 肾上腺素加入局麻药中，可延缓局麻药的吸收，延长局麻药的麻醉时间。一般局麻药中肾上腺素的浓度为1∶250000，一次用量不要超过0.3mg。

　　【不良反应及禁忌症】主要不良反应为心悸、烦躁、头痛和血压升高等，在剂量过大时，a受体兴奋过强使血压骤升，有发生脑出血的危险，故老年人慎用。当b受体过度兴奋时，可使心肌耗氧量增加，能引起心肌缺血和心率失常，按照心房纤颤，故应严格掌握剂量。禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进。

　　多巴胺

　　多巴胺(dopamine，DA)是去甲肾上腺素生物合成的前体，药用的多巴胺是人工合成品。

　　【体内过程】口服后易在肠和肝中被破坏而失效。一般用静脉滴注给药，在体内迅速经MAO和COMT代谢失效，故作用时间短暂。因多巴胺不易透过血脑屏障，故外源性多巴胺对中枢神经系统无作用。

　　【药理作用】多巴胺主要激动a、b和外周的多巴胺受体。

　　1. 心血管 多巴胺对心血管的作用和用药浓度有关。低浓度时主要于位于肾脏、肠系膜和尜状动脉的多巴胺受体(D1)结合，通过激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP水平迅速提高而导致血管舒张。高浓度的多巴胺可作用于心脏b1受体，使心肌收缩力加强，心排出量增加。可增加收缩压和脉压差，但对舒张压无明显影响或轻微增加。由心排出量增加，而肾和肠系膜血管阻力下降，其他血管阻力不变，总外周阻力变化不大。继续增加给药浓度，多巴胺可激动血管的a受体，导致血管好搜索，引起总外周阻力增加，血压升高，这一作用可被a受体阻断药所拮抗。多巴胺也可促进神经末梢释放去甲肾上腺素，产生心血管作用。

　　2. 肾脏 多巴胺在低浓度时作用于D1受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。同时多巴胺具有排钠利尿作用可能是多巴胺直接对肾小管D1受体的作用。大剂量时，可使肾血管明显收缩。

　　【药理作用】用于各种休克，如感染性中毒休克、心源性休克及出血性休克等。多巴胺作用时间短，需静脉滴注，最初滴注速度为每分2-5mg/kg，可割据需要逐渐增加剂量。在滴注给药时必须正确评估血容量，通过输入全血、血浆或其他适宜的液体补充血容量，同时需纠正酸中毒，可取得较好的疗效。在用药时应监测心功能改变。

　　本品尚可与利尿药合用用于急性肾功能衰竭。也可用于急性心功能不全，具有改善血液流动力学的作用。应用时应注意用量。

　　【不良反应】一般较轻，偶见恶心、呕吐。如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心率失常和肾血管收缩导致肾功能下降，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。同时合用单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药时，多巴胺剂量应酌减。

　　麻黄碱

　　麻黄碱(ephedrine)是从中药麻黄中提取的生物碱。药用其左旋体或消旋体。

　　【体内过程】口服易吸收，可通过血脑屏障进入脑脊液。小部分在体内经脱胺氧化而被代谢。大部分以原形经肾排泄，消除缓慢，故作用较肾上腺素持久。一次给药作用可维持3-6 h。

　　【药理作用】麻黄碱可直接和间接激动肾上腺素受体，它的直接作用在不同组织可表现为激动a1、a2、b1、b2受体，另外可促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而发挥间接作用。与肾上腺素比较，麻黄碱句下列特点：⑴化学性质稳定，口服有效;⑵拟肾上腺素作用弱而持久;⑶中枢兴奋作用较显著;⑷易产生快速耐受性。

　　1. 心血管 兴奋心脏，使心肌收缩力加强、心排出量增加。在整体情况下由于血压升高，反射性减慢心率，这一作用抵消了它直接加快心率的作用，故心率变化不大。麻黄碱的升压作用出现缓慢，但维持时间较长。一般剂量下内脏血流量减少，但冠脉、脑血管和骨骼肌血流量增加。

　　2. 支气管平滑肌 松弛支气管平滑肌作用较肾上腺素弱，其效慢，作用持久。

　　3. 中枢神经系统 具有较显著的中枢兴奋作用，较大剂量可兴奋大脑和皮层下中枢，引起精神兴奋、不安和失眠等。

　　4. 快速耐受性 麻黄碱短期内反复给药，作用逐渐减弱，称为快速耐受性(tachylaxis)，也称脱敏(desensitization)。停药后可以恢复。每日用药如不超过三次则快速耐受性一般不明显。最近通过放射性配体结合实验证明，离体豚鼠肺组织在连续给予麻黄碱后，其与b受体的亲和力显著下降。

　　【临床应用】

　　1. 用于预防支气管哮喘发作和轻症的治疗，对于急性发作疗效较差。

　　2. 消除鼻粘膜充血所引起的鼻塞，常用溶液滴鼻。

　　3. 防治某些底血压状态，如用于防治硬膜外和蛛网膜下腔麻醉所引起的低血压。

　　4. 缓解荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤粘膜症状。

　　【不良反应及禁忌症】有时出现中枢兴奋所致的不安、失眠等，晚间服用宜加镇静催眠药防止失眠。禁忌症同肾上腺素。