2017中西医助理医师_药理学章节解析：第十章肾上腺素受体激动药_第2页

　　第二节 a肾上腺素受体激动药

　　去甲肾上腺素

　　【来源及化学】去甲肾上腺素(noradrenaline，NA;norepinephrine，NE)是哺乳动物去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，也可由肾上腺髓质少量分泌。药用的去甲肾上腺素是人工合成品，化学性质不稳定，见光、遇热易分解，在中性尤其在碱性溶液中迅速氧化变色而失效，在酸性溶液中较稳定。通常用其重酒石酸盐。

　　【体内过程】口服因局部作用使胃粘膜血管收缩而影响其吸收，在肠内易被碱性肠液破坏;皮下注射时，因血管剧烈收缩吸收很少，且易发生局部组织坏死，故一般采用静脉滴注给药。外源性去甲肾上腺素不易透过血脑屏障，很少到达脑组织。内源性和外源性去甲肾上腺素大部分被神经末梢摄取后，大多又经囊泡摄取而贮存(摄取1);被摄取入非神经细胞内者，大多被COMT和MAO代谢而失活(摄取2)。代谢产物为活性很低的间甲去甲肾上腺素，其中一 部分再经MAO的作用，脱胺形成3-甲氧-4-羟扁桃酸(VMA)，后者可与硫酸或葡萄糖醛酸结合，经肾脏排泄。由于去甲肾上腺素进入机体后迅速被摄取和代谢，故作用短暂。

　　【药理作用】对a受体具有强大激动作用，对心脏b1受体作用较弱，对b2受体几乎无影响。

　　1. 血管激动血管的a1受体，使血管收缩，主要是使小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最明显，其次是肾脏血管。此外，脑、肝、肠系膜按照骨骼肌的血管也都呈收缩反应。动脉收缩使心肌血流量减少，静脉的显著收缩可使总外周阻力增加。冠状血管舒张，主要是由于心脏兴奋，心肌的代谢产物(腺苷等)增加所导致，同时因血压升高，提高了冠状血管的灌注压力，故冠脉流量增加。也可激动血管壁的去甲肾上腺素能神经突触前a2受体，抑制去甲肾上腺素的释放。

　　2. 心脏 较弱激动心脏的b1受体，使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心排出量增加。在整体情况下，心率可由于血压升高而反射性减慢;另外由于药物强烈的血管收缩作用，总外周阻力增高，增加了心脏的射血阻力，会使心排出量不变或反而下降。剂量过大时，心脏自动节律性增加，也会出现心率失常，但较肾上腺素少见。

　　3. 血压 小剂量静脉滴注血管收缩作用尚不十分剧烈时，由于心脏兴奋使收缩压升高，而舒张压升高并不明显，故脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩使外周阻力明显增高，故收缩压力升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。

　　【药理作用】

　　1. 休克主要用于神经性休克早期血压骤降时，小剂量去甲肾上腺素短时间静脉滴注，使收缩压维持在12kPa(90mmHg)作用时，以保证心、脑、等重要器官的血液供应。还可以用于休克经补充血容量后血压仍不能回升者或外汇走阻力明显降低及心排出量减少者，如心源性休克用去甲肾上腺素可使心排出量及冠脉血流量增加。休克的关键是微循环血流灌注不足和有效血容量下降，故其治疗关键是改善微循环和补充血容量。去甲肾上腺素的应用仅是暂时措施，如长时间或大剂量应用使动脉血压增加过高时，心排出量的增加反而不明显按照下降，可扩大心肌梗死范围，并加重微循环障碍。

　　2. 药物中毒性低血压 中枢抑制药(镇静催眠药、吩噻嗪类抗精神病药)中毒可引起低血压，用去甲肾上腺素静脉滴注，可使血压回升，维持在正常水平。特别是氯丙嗪中毒时应选用去甲肾上腺素，而不宜选用肾上腺素。

　　【不良反应】

　　1. 局部组织缺血坏死 静脉滴注时间过长、浓度过高或药液漏出血管，可引起局部缺血坏死，如发生外漏或注射部位皮肤苍白，应停止注射或更换注射部位，进行热敷，并用普鲁卡因或a受体阻断药如酚妥拉明局部浸润注射，以扩张血管。

　　2. 急性肾功能衰竭 滴注时间过长或剂量过大，可使肾脏血管剧烈收缩，产生少尿、无尿和肾实质性损伤，故用药期间尿量应保证在没小时25ml以上。

　　【禁忌症】高血压、动脉硬化、器质性心脏病及少尿、无尿、严重微循环障碍。

　　间羟胺

　　间羟胺(metarminol)，性质较稳定，主要作用是直接激动a受体，对b1受体作用较弱。间羟胺也可被肾上腺素能神经末梢摄取、进入囊泡，通过置换作用促使囊泡中的去甲肾上腺素释放，间接的发挥作用。本品不易被MAO破坏，故作用6持久。短时间内来年许应用，可因囊泡内去甲肾上腺素减少，使效应逐渐减弱，产生快速耐受性，当产生快速耐受性时，适当加用小剂量去甲肾上腺素可恢复或增强其升压作用。

　　间羟胺收缩血管，升高血压作用较去甲肾上腺素弱而持久，略增加心肌收缩性，使心肌休克病人的心排出量增加。对心率的影响不明显，有时血压升高反射的使心率减慢，很少引起心率失常;对肾脏血管的收缩作用也较弱，但仍能显著减少肾脏血流量。间羟胺可静滴也可肌内注射，故临床上作为去甲肾上腺素的代用品，有于各种休克早期，手术后或脊椎麻醉后的休克。

　　去氧肾上腺素和甲氧明

　　去氧肾上腺素(phenylephrine)和甲氧明(methoxamine)都是人工合成品。作用机制与间羟胺相似，不易被MAO代谢，可直接和间接的激动a1受体，又称a1受体激动剂。作用与去甲肾上腺素相似但较弱，一般剂量时对b受体的作用不明显，高浓度的甲氧明具有阻断b受体的作用。

　　去氧肾上腺素还能兴奋瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大，作用较阿托品弱，持续时间短，一般不引起眼内压升高和调节麻痹，在眼底检查时作为快速短效的扩瞳药。a2受体可乐定将在第二十五章介绍。