2016中西医结合助理医师传染病学章节重点：第二章第二节_第4页

　　5、免疫学检查

　　特异性抗原检查常用免疫荧光或ELISA法

　　特异性抗体检查：包括血清IgM和IgG抗体

　　IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值

　　6、其他检查

　　血清ALT升高，血清胆红素也升高。

　　ECG多为窦性心动过缓，可有传导阻滞、心肌损害表现。高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波。

　　眼压常增高，若明显增高者常为重症，脑水肿患者可见视神经乳头水肿。

　　胸部X线约30%患者有肺淤血和肺水肿表现，约20%出现胸腔积液和胸膜反应。

　　【并发症】

　　(一)腔道出血

　　呕血、便血、咯血，腹腔出血，鼻出血和阴道出血均较常见。

　　(二)中枢神经系统并发症

　　脑炎和脑膜炎，脑水肿、高血压脑病和颅内出血，CT颅脑检查有助于以上诊断。

　　(三)肺水肿

　　常见的并发症，临床上有两种情况：

　　①ARDS：呼吸急促，可有紫绀。X线表现为双侧斑点状或片状毛玻璃样阴影，血气分析动脉氧分

　　压低于7.98kPa，肺泡动脉氧分压大于3.99kPa以上。常见于休克期和少尿期。

　　②心衰性肺水肿：由高血容量或心肌受损所引起，主要为肺泡内渗出。

　　(四)其他

　　继发的呼吸系统和泌尿系统感染，自发性肾破裂，心肌损害，肝损害等。

　　【诊断】

　　1、流行病学资料

　　2、临床资料：“三大主征”、“三痛”、“三红”，热退病情加重

　　球结膜的充血、水肿，特征性的出血点，肾区叩痛，尿膜

　　临床演变：五期经过顺序发生

　　3、实验室检查：血常规WBC↑，异淋↑，PL↓，Hb↑

　　尿常规可见Pr、RBC、WBC和管型，尿膜具特征性

　　4、确诊依据：常用确诊方法汉坦病毒抗体检测

　　【鉴别诊断】

　　1、与发热疾病鉴别：上感、伤寒、败血症、钩端螺旋体病

　　2、与出血性疾病鉴别：如血小板减少性紫癜

　　3、与肾脏疾病鉴别：如急性肾小球肾炎

　　【治疗】

　　1、以综合治疗为主

　　2、关建：“三早一就，把好四关”早期发现、早期休息、早期治疗、就近治疗

　　休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关

　　3、治疗方法：合理的液体疗法是治疗成败的关键

　　(一)发热期

　　治疗原则：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC

　　1、抗病毒：利巴韦林1g/d，3-5d。早用。

　　2、对症治疗：慎用退热剂。

　　3、免疫疗法

　　4、液体疗法： 强调出入量平衡，入量=尿量+吐泻量+1000mL

　　补液种类：平衡盐为主，亦可选用生理盐水

　　5、出血防治：Vit K1、止血敏促进凝血因子的生成，葡萄糖酸钙、Vit C改善血管通透性

　　6、DIC防治：复方丹参、低分子右旋糖酐降低血液粘稠度

　　DIC高凝状态：肝素

　　DIC低凝状态：鱼精蛋白、6-氨基己酸

　　(二)低血压休克期

　　治疗原则：扩容，纠酸，改善微循环。

　　1、扩容：一早、二快、三适量

　　(1)早期：预防性补液。

　　(2)快速：平衡盐、低右、白蛋白或血浆，晶：胶为3：1，以血容量补足为止。

　　(3)适量：当BP在100mmHg左右，脉压>25mmHg， P<100次/分，尿量>25ml/h，口唇红润，肢体温暖，

　　意识清楚，Hb正常后(<150g/L)，即可减漫滴速，用维持量。

　　*扩容注意事项：

　　1)不用血全

　　2)低右每日用量不得大于1000ml

　　3)注意心肺功能情况

　　4)复查Hb或RBC压积

　　5)肾功能不全时，禁用甘露醇

　　2、纠正酸中毒：可给5%NaCO3 。

　　3、血管活性药物：阿拉明、多巴胺、654-2。

　　4、强心

　　(三)少尿期

　　治疗原则：“稳、促、导、放、透”

　　1、稳定内环境：限水、限盐、限蛋白;降血压;

　　维持水电酸碱平衡，入量=尿量+泻吐量+500ml;

　　补足能量及维生素，防止负氮平衡;

　　热量不得低于1200卡， 蛋白<20g/d;

　　2、促进利尿：速尿20-60mg iv 观察4-6h，无效翻倍

　　3、导泻：可口服甘露醇、大黄、硫酸镁、蕃泻叶等

　　4、放血：放血200-400mL

　　5、透析：透析的指征为少尿>4天或无尿>24h

　　(四)多尿期

　　治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。

　　1、维持水、电、酸、碱平衡

　　2、减少尿量：口服消炎痛，安妥明或双克

　　3、防治感染：禁用肾损药物

　　(五)恢复期

　　治疗原则：补充营养，逐步恢复工作。

　　1、主要是补充营养

　　2、出院后应休息1-3个月

　　(六)超前预防性治疗

　　1、退热注意防休克、休克少尿防出血

　　2、休克末起防“三高”、多尿注意补水电

　　3、整个病程防感染

　　(七)并发症

　　1、消化道出血

　　DIC低凝期：应补充凝血因子和PL。应用6氨基己酸、鱼精蛋白。

　　尿毒症：透析。

　　局部治疗：凝血酶、口服云南白药、去甲肾上腺素、洛赛克。

　　2、中枢神经系统并发症

　　抽搐安定;脑水肿甘露醇;无尿透析治疗。

　　3、心力衰竭肺水肿

　　控制输液，利尿，应用西地兰强心，安定镇静，必要时导泻、放血或透析。

　　4、 ARDS

　　肾上腺糖皮质激素，或应用呼吸机进行人工呼吸。

　　5、自发性肾破裂

　　手术缝合。

　　【预防】

　　(一)控制传染源：防鼠灭鼠

　　(二)切断传播途径

　　(三)保护易感人群：HERS疫苗