2017中西医结合执业医师考试_中西医结合儿科学：第七单元神经肌肉系统疾病_第8页

　　第八节 重症肌无力

　　重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是免疫介导的神经肌肉接头处传递障碍的慢性疾病。 临床以骨骼肌运动中极易疲劳并导致肌无力，休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻为特征。

　　【病因和发病机理】 正常神经肌接头由突触前膜(即运动神经末梢突入肌纤维的部分)、突触间隙和突触后膜

　　(即肌肉终板膜的接头皱褶)三部分组成。神经冲动电位促使突触前膜向突触间隙释放含有化

　　学递质乙酰胆碱(Ach)的囊泡，在间隙中囊泡释出大量Ach，与近十万个突触后膜上的乙酰胆 碱受体(Ach-R)结合，引起终板膜上Na+通道开放，大量Na+进入细胞内和K+排出细胞外，而 使突触后膜除极，产生肌肉终板动作电位，在数毫秒内完成神经肌接头处冲动由神经电位-化学 递质-肌肉电位的复杂转递过程，引起肌肉收缩。

　　重症肌无力患者体液中存在抗Ach-R抗体，与Ach共同争夺Ach-R结合部位。同时，又在C3

　　和细胞因子参与下，直接破坏Ach-R和突触后膜，使Ach-R数目减少，突触间隙增宽。虽然突触 前膜释放Ach囊泡和Ach的量依然正常，但因受Ach-R抗体与受体结合的竞争，以及后膜上受体 数目的减少，致Ach在重复冲动中与受体结合的机率越来越少，很快被突触间隙和终板膜上胆 碱酯酶水解成乙酰与胆碱而灭活，或在增宽的间隙中弥散性流失，临床出现肌肉病态性易疲劳 现象。抗胆碱脂酶可抑制Ach的降解，增加其与受体结合的机会从而增强终板电位，使肌力改

　　善。

　　【临床表现】

　　1.儿童期重症肌无力 大多在婴幼儿期发病，最年幼者6个月，2～3 岁是发病高峰，女孩 多见。临床主要表现三种类型：

　　(1)眼肌型：最多见。单纯眼外肌受累，多数见一侧或双侧眼睑下垂，早晨轻、起床后 逐渐加重。反复用力作睁闭眼动作也使症状更明显。部分患儿同时有其他眼外肌如眼球外展、 内收或上、下运动障碍，引起复视或斜视等。瞳孔光反射正常。

　　(2)脑干型：主要表现为第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经所支配的咽喉肌群受累。突出症状是吞咽 或构音困难，声音嘶哑等。

　　(3)全身型：主要表现运动后四肢肌肉疲劳无力，严重者卧床难起，呼吸肌无力时危及 生命。

　　少数患儿兼有上述2～3 种类型，或由1 种类型逐渐发展为混合型。病程经过缓慢，其间 可交替地完全缓解或复发，呼吸道感染常使病情加重。但与成人不同，小儿重症肌无力很少与 胸腺瘤并存，但偶可继发于桥本氏甲状腺炎等引起的甲状腺功能低下。约2%的患儿有家族史， 提示这些患儿的发病与遗传因素有关。

　　2.新生儿期重症肌无力 病因特殊，包括两种类型：

　　(1)新生儿暂时性重症肌无力：重症肌无力女性患者妊娠后娩出的新生儿中，约1/7 的婴 儿因体内遗留母亲抗Ach-R抗体，可能出现全身肌肉无力，严重者需要机械呼吸或鼻饲。因很 少表现眼肌症状而易被误诊。待数天或数周后，婴儿体内的抗Ach-R抗体消失，肌力即可恢复 正常，以后并不存在发生重症肌无力的特别危险性。

　　(2)先天性重症肌无力：因遗传性Ach-R离子通道异常而患病，与母亲是否重症肌无力无 关，患儿出生后全身肌无力和眼外肌受累，症状持续、不会自然缓解，胆碱酯酶抑制剂和血浆 交换治疗均无效果。

　　【诊断】

　　1.药物诊断性试验 当临床表现支持本病时，腾喜龙(tensilon，依酚氯铵)或新斯的明

　　(neostigmine)药物试验有助诊断确立。前者是胆碱酯酶的短效抑制剂，由于顾忌心律失常副 作用一般不用于婴儿。儿童每次0.2 mg/Kg(最大不超过10 mg)，静脉注射或肌注，用药后1 分 钟即可见肌力明显改善，2～5 分钟后作用消失。

　　新斯的明则很少有心律失常不良反应，剂量每次0.04 mg/kg，皮下或肌肉注射，最大不超 过l mg，最大作用在用药后15～40 分钟。婴儿反应阴性者4 小时后可加量为0.08 mg/kg。为避 免新斯的明引起的面色苍白、腹痛、腹泻、心率减慢、气管分泌物增多等毒蕈碱样不良反应， 注射该药前可先肌注阿托品0.01 mg/kg。

　　2.肌电图检查 对能充分合作完成肌电图检查的儿童，可作神经重复刺激检查，表现为重 复电刺激中反应电位波幅的快速降低，对本病诊断较有特异性。本病周围神经传导速度多正常。

　　3.血清抗Ach-R抗体检查 阳性有诊断价值，但阳性率因检测方法不同而差异。婴幼儿阳性率低，以后随年龄增加而增高。眼肌型(约40%)又较全身型(70%)低。

　　【治疗】 重症肌无力为慢性疾病过程，其间可有症状的缓解和复发。眼肌型起病两年后仍无其他肌

　　群受累者，日后将很少发展为其他型。多数患儿经数月或数年可望自然缓解，但有的持续到成 年，因此，对有症状者应长期服药治疗，以免肌肉失用性萎缩和肌无力症状进一步加重。

　　1.胆碱酯酶抑制剂 是多数患者的主要治疗药物。首选药物为溴吡斯的明，口服量新生儿 每次新生儿5 mg，婴幼儿10～15 mg，年长儿20～30 mg，最大量每次不超过60 mg，每日3～4 次。 根据症状控制的需求和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔缩小等毒蕈碱样不良反应发生，可 适当增减每次剂量与间隔时间。

　　2.糖皮质激素 基于自身免疫发病机制，各种类型重症肌无力均可使用糖皮质激素。长期 规则应用可明显降低复发率。首选药物泼尼松，1～2 mg/(kg·d)，症状完全缓解后再维持4～

　　8 周，然后逐渐减量达到能够控制症状的最小剂量，每日或隔日清晨顿服，总疗程2 年。要注 意部分患者在糖皮质激素治疗最初1～2 周可能有一过性肌无力加重，故最初使用时最好能短 期住院观察，同时要注意皮质激素长期使用的副作用。

　　3.胸腺切除术 对于药物难控制的病例可考虑胸腺切除术。血清抗Ach-R抗体滴度增高和 病程不足两年者常有更好疗效。

　　4.大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)和血浆交换疗法 部分患者有效，但两者价格均昂 贵，且一次治疗维持时间短暂，需重复用药以巩固疗效，故主要试用于难治性重症肌无力或重 症肌无力危象的抢救。IVIG剂量按400 mg/(kg·d)，连用5 天。循环中抗Ach-R抗体滴度增高 者可能有更佳疗效。

　　5.肌无力危象的识别与抢救 治疗过程中患儿可发生两种肌无力危象：

　　(1)肌无力危象：因治疗延误或措施不当使重症肌无力本身病情加重，可因呼吸肌无力 而呼吸衰竭。注射新斯的明能使症状迅速改善。

　　(2)胆碱能危象：因胆碱酯酶抑制剂过量引起，除明显肌无力外，尚有面色苍白、腹泻、 呕吐、高血压、心动过缓、瞳孔缩小及黏膜分泌物增多等严重毒蕈碱样症状。采用腾喜龙l mg 肌注，胆碱能危象者出现症状短暂加重，重症肌无力危象者会因用药而减轻。

　　6.禁用药物 氨基醣甙类抗生素、普鲁卡因胺、普萘洛尔、奎宁等药物有加重患儿神经肌 接头传递障碍的作用，甚至呼吸肌严重麻痹，应禁用。