2017中西医结合执业医师考试_中西医结合儿科学：第七单元神经肌肉系统疾病_第4页

　　第四节 化脓性脑膜炎

　　化脓性脑膜炎(purulent meningitis，以下简称化脑)是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢 神经系统感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑 脊液脓性改变为特征。随着脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗的接种和诊断、治疗水平不断发展， 本病发病率和病死率明显下降。约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6 个月以下幼婴患本病 预后更为严重。

　　【致病菌和入侵途径】 许多化脓菌都能引起本病。但2/3以上患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三

　　种细菌引起。2 个月以下幼婴和新生儿以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性 杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆 菌等。然而与国外不同，我国很少发生B组β溶血性链球菌颅内感染。由脑膜炎球菌引起的脑膜 炎呈流行性。

　　致病菌可通过多种途径侵入脑膜：

　　1.最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当小儿免疫防御功能降低时， 细菌通过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或 脐部也常是感染的侵入门户。

　　2.邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。

　　3.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入 蛛网膜下腔。

　　【病理】 在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的

　　炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源 性和细胞毒性脑水肿。在早期或轻型病例，炎性渗出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑 基底部和脊髓表面。严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血管炎而致灶性脑梗

　　死。

　　【临床表现】

　　90%的化脑为5 岁以下儿童，1 岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌引起的化脑多集中

　　在3 个月～3 岁儿童。一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌冬、春季多见，而脑膜炎球菌和 流感嗜血杆菌引起的化脑分别以春、秋季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸 道或胃肠道感染病史。

　　典型临床表现可简单概括为三个方面：

　　1.感染中毒及急性脑功能障碍症状 包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病 情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患儿有反复的全身或 局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有瘀点、瘀癍和休克。

　　2.颅内压增高表现 包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并 脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。

　　3.脑膜刺激征 以颈项强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

　　年龄小于3 个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型，主要差异在：①体温可高可低或不发 热，甚至体温不升;②颅内压增高表现可不明显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅 缝开裂;③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或呈 眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作;④脑膜刺激征不明显，与婴儿肌肉不发达，肌力 弱和反应低下有关。

　　【实验室检查】

　　1.脑脊液检查 脑脊液检查是确诊本病的重要依据，参见表16-2。典型病例表现为压力增 高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，≥1000×106/L，但有20%的病例可能在250×

　　106/L以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。 确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检

　　出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应送药物敏感试验。以乳胶颗粒凝集法为基础的 多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患 者诊断有参考价值。

　　2.其他

　　(1)血培养：对所有疑似化脑的病例均应做血培养，以帮助寻找致病菌。

　　(2)皮肤瘀点、瘀斑找菌：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。

　　(3)外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治 疗者，又可能出现白细胞总数的减少。

　　【并发症和后遗症】

　　1.硬脑膜下积液 约30%～60%的化脑并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可 高达80%。本症主要发生在1 岁以下婴儿。凡经化脑有效治疗48～72 小时后脑脊液有好转， 但体温不退或体温下降后再升高;或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压 增高等症状，首先应怀疑本病的可能性。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有 赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬脑膜 下积液量不超过2 m1，蛋白定量小于0.4 g/L。

　　发生硬脑膜下积液的机制尚不完全明确，推测原因：①脑膜炎症时，血管通透性增加，血 浆成分渗出，进入硬脑膜下腔;②脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎 性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。

　　2.脑室管膜炎 主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退，惊厥，

　　意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑 室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病 死率和致残率高。

　　3.抗利尿激素异常分泌综合征 炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症 和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。

　　4.脑积水 炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、第Ⅳ脑室侧孔或正中 孔等狭窄处，引起非交通性脑积水;也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液 重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作， 头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续 的颅内高压使大脑皮层退性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。

　　5.各种神经功能障碍 由于炎症波及耳蜗迷路，10%～30%的患儿并发神经性耳聋。其他 如智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。

　　【诊断】 早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍

　　或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病可能性，应进一步依靠脑脊液检测确立诊断。然而， 对有明显颅压增高者，应先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑疝。

　　婴幼儿和不规则治疗者临床表现常不典型，后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往 往阴性，诊断时应仔细询问病史和详细进行体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查 及治疗后病情转变，综合分析后确立诊断。

　　【鉴别诊断】 除化脓菌外，结核杆菌、病毒、真菌等皆可引起脑膜炎，并出现与化脑相似的临床表现而

　　需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键，参见表16-2。

　　1.结核性脑膜炎 需与不规则治疗的化脑鉴别。结核性脑膜炎呈亚急性起病，不规则发热

　　1～2 周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。具 有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样， 白细胞数多<500×106/L，分类以单核细胞为主，薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确

　　立。

　　2.病毒性脑膜炎 临床表现与化脑相似，感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限， 大多不超过2 周。脑脊液清亮，白细胞数0 至数百×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖含量正常。 脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。

　　3.隐球菌性脑膜炎 临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头 痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。

　　【治疗】

　　1.抗生素治疗

　　(1)用药原则：化脑预后严重，应力求用药24 小时内杀灭脑脊液中致病菌，故应选择对 病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和 疗程够。

　　(2)病原菌明确前的抗生素选择：包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则 治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。 目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟(ce-

　　fotaxime)200 mg/(kg·d)，或头孢曲松(ceftriaxone)l00 mg/(kg·d)，疗效不理想时可联

　　合使用万古霉素(vancomycin)40 mg/(kg·d)。对β内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素

　　l00 mg/(kg·d)。

　　(3)病原菌明确后的抗生素选择：

　　1)肺炎链球菌：由于当前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未 明确方案选药。仅当药敏试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20 万～40 万 U/

　　(kg·d)。

　　2)脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用， 剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素。

　　3)流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄青霉素(ampicillin)200 mg/(kg·d)。耐药者 使用上述第三代头孢菌素或氯霉素。

　　4)其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素(nefcillin)、万古 霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者除考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或氯霉素。

　　(4)抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有 效抗生素10～14 天，脑膜炎球菌者7 天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21 天以上。 若有并发症，还应适当延长。

　　2.肾上腺皮质激素的应用 细菌释放大量内毒素，可能促进细胞因子介导的炎症反应，加 重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放尤为严重， 此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿 和颅内高压。常用地塞米松0.6 mg/(kg·d)，分4 次静脉注射。一般连续用2～3 天，过长使 用并无益处。

　　3.并发症的治疗

　　(1)硬膜下积液：少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下 穿刺放出积液，放液量每次、每侧不超过15 ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐 渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。

　　(2)脑室管膜炎：进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安 全性，选择适宜抗生素脑室内注入。

　　(3)脑积水：主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。

　　4.对症和支持治疗

　　(1)急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理 颅内高压，预防脑疝发生。参见“病毒性脑炎”节。

　　(2)及时控制惊厥发作，并防止再发。参见“癫痫与惊厥”一节。

　　(3)监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综 合征表现者，积极控制脑膜炎同时，适当限制液体入量，对低钠症状严重者酌情补充钠盐。