2017中西医结合执业医师考试_中西医结合儿科学：第七单元神经肌肉系统疾病_第5页

　　第五节 病毒性脑炎

　　病毒性脑炎(viral encephalitis)是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能 和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎;

　　若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由于解剖上两者相邻近，若脑膜和脑

　　实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。

　　【病因】

　　临床工作中，目前仅能在1/3～1/4 的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中，80% 为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然目前 在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可诊 断。

　　【病理】 脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血

　　管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，

　　但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。 有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特

　　征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。

　　【发病机理】 病毒经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后

　　经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒

　　在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病 毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生 强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。

　　【临床表现】 病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相对程度。一般说来，病毒性脑炎的临床

　　经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。

　　1.病毒性脑膜炎 急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、 恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识 障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2 周内。

　　2.病毒性脑炎 起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有不

　　同。

　　(1)大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障

　　碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿 可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律 不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。

　　(2)有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或 不伴发热。多数为全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。 皆可出现癫痫持续状态。

　　(3)若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常， 如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起 此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的 包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。

　　其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有

　　上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。

　　本病病程大多2～3 周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智力倒退等后遗症。

　　【辅助检查】

　　1.脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘-慢综合波。慢 波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。

　　2.脑脊液检查 外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴 细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。

　　3.病毒学检查 部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体 滴度高于急性期4 倍以上有诊断价值。

　　【诊断和鉴别诊断】 大多数病毒性脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等急性脑部疾病

　　后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性

　　者，可支持颅内病毒性感染的诊断。

　　1.颅内其他病原感染 主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核 性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶 和皮肤PPD阳性有助于结核性脑膜炎诊断。

　　2.Reye综合征 因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征 无黄疸而肝功能明显异常、起病后3～5 天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病 毒性脑炎鉴别。

　　【治疗】 本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺

　　利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：

　　1.维持水、电解质平衡与合理营养供给 对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。

　　2.控制脑水肿和颅内高压 可酌情采用以下方法：①严格限制液体入量;②过度通气，将

　　PaCO2控制于20～25 kPa;③静脉注射脱水剂，如甘露醇等。

　　3.控制惊厥发作 可给予止惊剂如地西泮、苯妥因钠等。如止惊无效，可在控制性机械通 气下给予肌肉松弛剂。

　　4.抗病毒药物 无环鸟苷(aciclovir)，每次5～10 mg/kg，每8 小时1 次;或其衍生物丙氧 鸟苷(ganciclovir)，每次5 mg/kg，每12 小时1 次。两种药物均需连用10～14 天，静脉滴注给 药。抗病毒药物对单纯疱疹病毒作用最强，对水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有 抑制作用。

　　【附】Reye综合征

　　1963 年由Reye等首先报告而命名为Reye 综合征(Reye syndrome)。因出现急性弥漫性脑 水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性病理特征，曾被称为脑病合并内脏脂肪变性。

　　本病基本病理生理特点为广泛急性线粒体功能障碍。引起此种障碍的原因尚不完全清楚，

　　90%与上呼吸道病毒感染有关。国外报道B型流感和水痘流行期间可见本病发病增多，并有作 者强调，在流感和水痘患儿使用水杨酸药物有诱发本病的高度危险性。

　　多数患儿年龄在4～12 岁间，平素健康，大多有病毒性上呼吸道感染等前驱疾病。往往在 前驱疾病恢复过程中突然出现频繁呕吐，其后病情迅速加重，出现反复惊厥和进行性意识障碍，

　　常在数小时内进入昏睡、昏迷至深度昏迷，严重者呈去大脑强直。患者多有颅内压增高，若出

　　现呼吸节律不规则或两侧瞳孔不等大，要分别考虑并发枕骨大孔疝或天幕裂孔疝，若抢救不及 时，很快死亡。一般无神经系统定位体征，肝脏可有轻、中度肿大，但也可不大，虽然肝功显 著异常但临床无明显黄疸表现。

　　肝功异常包括转氨酶增高、高氨血症、高游离脂酸血症及凝血功能障碍。婴幼儿易有低血 糖。脑脊液检查除压力增高外无其他异常。周围血白细胞反应性增高，分类计数以中性粒细胞 占优势。

　　病程有自限性，大多在起病后3～5面天不再进展，并在1 周内恢复。重症患儿易在病初1～

　　2 天内死亡。幸存者可能遗留各种神经后遗症，长时间持续昏迷者后遗症发生率高。 本病因有急性脑病的各种临床表现，需与化脓性、结核性或病毒性脑炎区别。又根据本病

　　肝功虽异常，需与重症肝炎、肝性脑病相鉴别。 治疗包括：积极降低颅内压;纠正代谢紊乱;控制惊厥发作;抢救中应避免使用水杨酸或酚噻嗪类药物。