2020年临床助理医师考试试题消化系统：食管、胃、十二指肠疾病_第5页

　　60、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E

　　残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除

　　61、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B

　　突出的症状:阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大(2000ml)，呕吐物多为宿食，腐臭,不含胆汁。

　　腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。

　　X线钡餐检查：24小时仍有钡剂存留。

　　梗阻严重的病人，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。

　　62、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃液细胞学检查是用显微镜观察胃液沉淀物中有无癌细胞。胃液标本需要插胃管抽取胃液。胃灌洗液沉淀法查癌细胞,可提高阳性率,

　　早发现、早诊断是提高胃癌疗效的关键。对下列病人应保持高度警惕，做X线钡餐、纤维胃镜或胃液细胞学检查，必要时定期复查。①40岁以上，以往无胃病史而近期出现上腹部不适者。考试中国收集②长期溃疡病史，而近期疼痛规律出现变化者。③患有胃酸缺乏、胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或减少，大便隐血持续阳性者。

　　所以此题应该选A.

　　63、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 正确答案是C

　　胃癌的手术包括根治性手术和姑息性手术。根治性手术是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受浸润的组织一并切除，无肿瘤残余，否则为姑息性手术。当胃癌的转移比较局限时，可以行根治性手术，但是当有肝、腹膜、肠系膜广泛转移时，根治性手术不现实，所以正确答案是C。

　　64、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 早期胃癌时行胃癌根治术，包括：1、原发病灶所在器官的部分或全切除，切端须保证阴性;2、彻底清扫可能被子肿瘤所胃及之区域性及有关远处淋巴结。

　　胃大部切除术仅仅是单纯切除了局部病灶，一般用于消化性溃疡的外科治疗。

　　65、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A

　　早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌治愈率的关键

　　66、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　早期胃癌定义为癌肿的浸润局限于粘膜或粘膜下层，不论其有无淋巴结转移。

　　67、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 1、直接蔓延：瘤肿向胃壁四周或深部浸润，可直接浸入腹壁，邻近器官或组织(肝、胰、大网膜、横结肠等)。癌细胞也可沿粘膜下层蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。

　　2、淋巴道转移：是最主要的转移方式，早期胃癌淋巴转移率可达10%，首先转移到局部淋巴结，最常见者为幽门下胃小弯的局部淋巴结。进展期胃癌淋巴结转移率可达70%左右，癌细胞侵入淋巴管后，形成栓子，随淋巴液转移全身淋巴结。

　　3、血道转移：多发生晚期，癌细胞通过血行播散到肝、肺、骨、脑等处。亦可经脐静脉转移到脐周围皮肤。

　　4、腹腔种植：肿瘤侵及胃浆膜后，癌细胞脱落种植于腹腔和盆腔引起广泛性腹膜，肠系统膜的转移。可出现腹水，作肛门指检时，于Douglas窝处可触及转移结节。

　　68、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C 。

　　胃癌好发部位为胃窦部为主，占一半以上(58%)，其次为胃底贲门部(20%)，胃体较少见(15%,)

　　69、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃空肠吻合术与毕Ⅱ式胃切除术的区别：

　　从概念上看，做一个比喻，汽车(毕Ⅱ式胃切除术)都有车轮(胃空肠吻合术)，但有车轮的不一定只有汽车。

　　胃空肠吻合术：一般作结肠前胃空肠吻合术。这一手术操作简便，需时较短，适用于不能切除的胃幽门部肿瘤和不能耐受切除术的溃疡病幽门梗阻病人。

　　胃空肠吻合术此术式没有消除溃疡发生的部位以及减少胃酸分泌，因此仍可能发生溃疡。

　　70、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 倾倒综合征系指胃切除术后，因胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以BillrothⅡ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10～14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。

　　71、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 此题正确答案是：E

　　行胃迷走神经切断术时，由于支配胃、尤其是支配胃窦部的迷走神经也被切断，所以仍有术后胃潴留的问题，故有时加做幽门成形术。

　　72、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 迷走神经切断术后并发症：

　　倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效;吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗;胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。

　　73、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 可以这样理解，有个说法无酸则无溃疡，因此选择D

　　胃大部切除术后，分沁胃酸的组织多被切除，十二指肠处于相对低酸的生理状态，其溃疡多可自行愈合。

　　74、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　外科治疗溃疡病的理论根据和地位

　　1.外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。

　　2.切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。

　　3.减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸，这也可减少溃疡再发的可能。

　　4.增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。

　　5.缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。

　　6.胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少80～90%，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。

　　7.迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。

　　胃大部切除术虽不是针对溃疡病发病机理的理想疗法，但当溃疡病已具有外科治疗的适应证时。胃大部切除术至少在目前是较最好的治疗方法。近年来手术死亡率已降至1～2%。远期疗效据国内文献报道，症状完全消失又无明显的术后并发症者可达85～90%，可称满意;但有小部分病人在术后不免发生各种并发症，是胃大部切除术尚存在着某些缺点而有待进一步改进。

　　胃迷走神经切断术治疗溃疡病，国外广泛采用。认为本法是一种安全有效的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指溃疡。国内开展本术式较晚，临床病例较少，确实疗效尚无定论。

　　75、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E

　　Roux-Y型胃空肠吻合可预防胃大部分切除术后碱性反流性胃炎.。关于由来教材也没有做详细的描述，建议牢记相关知识点即可。

　　76、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 毕Ⅱ式胃大部分切除术吻合口近端空肠位置必须高于远端空肠是为了避免发生食物向近端空肠逆流

　　毕罗(Billroth)氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术)，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。

　　77、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。

　　毕罗(Billroth)氏Ⅰ式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。

　　毕罗(Billroth)氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术)，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。

　　78、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　BillrothⅡ式吻合：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。优点是：

　　1、可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力问题，术后溃疡发生率低。

　　2、对难以切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术。该术式最大的缺点是各种后遗症较多，胆汁、胰液必经胃空肠吻合口，致碱性反流性胃炎。

　　79、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃大部切除胃十二指肠吻合术即毕Ⅰ式胃大部切除术

　　胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选，十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术。

　　80、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B

　　选择性迷走神经切断术加幽门成形术：溃疡合并有幽门梗阻时应用

　　胃大部切除术适用十二指肠溃疡，骨酸分泌高的胃溃疡,胃远端的肿瘤。 根据国内文献统计,经外科治疗的溃疡病人中,急性穿孔最多见占36%;幽门梗阻占21%;急性大出血占12%;疑有恶变占1%;其余30%为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。胃大部切除术在解决穿孔的同时又去除了溃疡病灶和泌酸环境,达到了根治目的

　　81、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 溃疡病合并瘢痕性幽门梗阻，病人长期呕吐出现营养不良、消瘦、贫血、脱水、电解质紊乱，呈低钾低氯性碱中毒表现。频繁呕吐，可造成胃肠道消化液持续性丢失，出现低渗性缺水。

　　82、

　　【正确答案】 D

　　83、

　　【正确答案】 B

　　84、

　　【正确答案】 C

　　85、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法;24小时食管pH监测是诊断胃食管反流病的重要检查方法。

　　86、

　　【正确答案】 A

　　87、

　　【正确答案】 E

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　食管癌对化癌疗效果不好(对抗肿瘤药物不敏感)，放疗有一定效果。题中患者年龄70岁，心肺功能不好，不能耐受手术。因此选择放疗。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ◆食管良性肿瘤：诊断主要靠X线食管钡餐造影和纤维食管镜检查。钡餐造影可见半球形或新月形充盈缺损，管壁柔软，肿瘤处粘膜皱襞可以增宽或消失，但无中断。

　　◆食管癌：早期表现为局限性食管粘膜增粗、中断，小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期表现为不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时可见软组织影，严重狭窄时近端食管可扩张。

　　请注意区分

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃造瘘术适应症

　　1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术;生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

　　2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

　　3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

　　此题答案无误，请您注意不同治疗方法的区别。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题目的正确答案是D,

　　患者肿瘤位于中段,属于中段食管癌,食道癌有手术,化疗,放疗,姑息治疗等,对于化疗食道癌效果欠佳,激光疗法,胃造瘘术均属于晚期不能手术的姑息治疗,放疗在上段食道癌效果不亚于手术,对中下段食道癌手术优于放疗,对于癌症患者在有手术机会的情况下,优先手术减轻瘤负荷,因此答案选D 。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 贲门失弛缓症的X线诊断一般并不困难，典型的X线表现为食管下端呈鸟嘴状狭窄。咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现。本例符合，故选C。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本例老年男性，进行性吞咽困难，应该高度怀疑食管癌，且有消瘦等表现，X线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管粘膜纹中断，紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。

　　食管良性肿瘤 主要为食管平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 选择D

　　这题的考点是早期食管癌的钡餐表现，主要是粘膜变硬，活动度差等，这些在食管镜下可能观察不出来。

　　食管X线钡餐检查：是诊断食管及贲门部肿瘤的重要手段之一，可为研究早期食道癌提供可靠资料，结合细胞学和食管内镜检查，可以提高食道癌诊断的准确性。食道癌X线钡餐检查不但要确定病灶部位、长度及梗阻程度，还需判断食管病灶有无外侵及外侵范围。

　　带网气囊食管脱落细胞检查主要用于大规模的临床筛查和流行病学调查,不作为详细的精确检查,A比较有痛苦，有可能患者不接受，可以使用食道癌X线钡餐检查不但要确定病灶部位、长度及梗阻程度，还需判断食管病灶有无外侵及外侵范围。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 考虑是D。幽门螺杆菌阳性，需要进行抗幽门螺杆菌治疗，治疗2-4周，后继续进行抗溃疡治疗(质子泵抑制剂治疗)。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A 解析:

　　消化性溃疡引起幽门梗阻的原因主要有三：①幽门括约肌痉挛，梗阻为间歇性;②幽门附近溃疡(十二指肠球部溃疡、幽门管溃疡、幽门前GU)炎症水肿使幽门狭窄，炎症水肿消退或减轻后梗阻即可缓解;③幽门附近溃疡在愈合过程中，过多疤痕组织形成，使幽门狭窄，梗阻为持续性。少数患者可因恶变的癌细胞浸润而使幽门狭窄。产生幽门梗阻常常不是单一因素，而是多种因素并存所致，而且胃潴留的程度与幽门的狭窄程度可不相平行。梗阻的部位通常发生在十二指肠，较少在幽门管或在幽门前胃窦部。

　　根据以上知识点,可做出本题的选择A

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 提示患者器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状;有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等;有报警症状和体征者，必须进行彻底检查知道找到病因

　　因此题干中患者出现上述症状，需要考虑胃癌，选C

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 龛影是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像。来自胃肠道壁的局限性缺损,见于胃肠道溃疡,也是作为描述溃疡的钡剂造影表现.

　　12、

　　【正确答案】 A

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃癌的确诊需胃镜+活检病理检查。

　　该患者有溃疡病史，疼痛规律改变，内科治疗效差，提示恶变可能大，遂直接胃镜检查

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 十二指肠淤滞症常间歇发作，突出表现为长期反复发作的餐后上腹慢性绞痛，伴有上腹饱胀，间有隐痛、钝痛的感觉，以及嗳气、恶心和呕吐。呕吐常发生在餐后数小时或夜间，为含有胆汁和隔餐食物，吐后症状可缓解。病人进食后站立或坐位易诱发呕吐;病人常能发现发作时采取某中体位可减轻症状，如俯卧位或左侧卧位、胸膝位、前倾坐位将双膝放在颌下等。长期反复发作者可出现消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱。体征可见胃型及蠕动波，上腹振水音阳性，可闻及腹内拍水声和肠鸣音高亢。

　　而本患者是近日才出现呕吐，考虑为溃疡造成幽门梗阻。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Zollinger—Elligon综合征：消化性溃疡症状最常见，对治疗溃疡药物反应差，按溃疡行胃大部切除后，很快出现吻合口溃疡、出血和穿孔。腹泻，排水样便或脂腹泻，常与腹痛相伴。多发性内分泌瘤综合征表现，如甲状旁腺功能亢进、糖尿病等。

　　胃泌素瘤特点(又称为Zollinger—Enigon综合征)

　　1、由胰岛非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致，瘤体小，大多<1cm，生长慢，半数为恶性。

　　2、溃疡：可发生在典型部位(十二指肠球部和胃)及不典型部位(十二指肠降段，横段，空肠上端及回肠等处)。易并发出血，穿孔，具有难治的特点。

　　3、腹泻：可为本病唯一症状。

　　4、MENI：约20%的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌综合征(multiple endocfine neoplasia type Ⅰ，MENl)。

　　5、实验室检查：基础酸排量(BAO)>15mEq/h，BAO/MAO>60%。空腹血清胃泌素常>500pg/ml。

　　这题考的就是基础酸排量(BAO)>15mEq/h，BAO/MAO>60%，您要了解正常值，然后就会发现题干给的比正常值高出好多，这时您就要考虑胃泌素瘤了。

　　基础胃酸分泌量(BAO)：(3.9±1.98)mmol/h，很少超过5mmol/h

　　最大胃酸分泌量(MAO)：3～23mmol/h(女性略低)

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胃泌素瘤(gastrinoma)是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高胃泌素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和或腹泻等综合征群。上述综合征群由zollinger和ellison于1955年首先报道，故命名为Zollinger-Ellison综合征.

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 十二指肠球溃疡：是发生于十二指肠球部的溃疡。钡透：十二指肠球变形。

　　十二指肠球后溃疡：是发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端。钡餐示十二指肠球后段狭窄， 并见米粒大小之龛影。具DU的临床特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。

　　普通意义上的十二指肠溃疡，钡餐多提示十二指肠球畸形,间断性上腹痛2年。疼痛多在餐前。进食后缓解这个描述提示空腹痛，进餐后缓解，这是典型十二指肠溃疡的疼痛特点，因此可以排除十二指肠炎

　　18、

　　【正确答案】 B

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 24h胃食管pH监测已广泛应用于临床并成为诊断胃食管反流性疾病的“金标准”。pH监测可用来评价症状与(酸)反流的相关性，其对于内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者及可疑症状(如非心源性胸痈、慢性声嘶等)是否系反流引起及抗反流疗效差时尤其有价值。

　　胃食管反流病是一种消化系统常见疾病,该病症状多,既包括反酸、烧心等消化道症状,又有非心源性胸痛、支气管哮喘、慢性咳嗽、慢性咽炎等食管外表现,对人们的生活质量有严重影响。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　男性，50岁，8年来每于春秋季规律性上腹疼痛(提示有溃疡)，伴反酸，嗳气，近2个月来疼痛规律性消失。胃镜：胃窦小弯侧见一小龛影(提示有溃疡)，胃窦粘膜红白相间，以红为主(此为浅表胃炎的胃镜下观察特点之一，故提示有浅表性胃炎)。

　　21、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题问的是“提示有恶变可能”，5个备选答案中只有A答案提示病情加重，有恶变可能。当然有好多胃癌是没有疼痛的，但是我们做题要选择一个最佳答案，BCDE都没有特异性，故选A。

　　22、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 选A

　　患者疑似穿孔，如果应用胃肠钡餐检查，可能使钡餐通过穿孔部位流入腹腔，从而加重患者病情，此时应急请外科会诊来决定下一步的处理。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者急性起病，且有溃疡病史，我们首先怀疑溃疡穿孔，C项检查意义最大，所以作为首选，况且做胃镜、钡餐对于这样的患者难度很大，也有可能使穿孔加重。所以不选AB。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者经过24小时积极治疗(包括E)不能止血，在上消化道出血经过积极内科治疗不能止血的情况下，应该不失时机的进行手术治疗，所以应该选D。

　　25、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 因题中所示BA0为9mmol/L，PA0 30mmol/L，不符合胃泌瘤诊断所需的实验室检查：基础酸排量(BAO)>15mEq/h，BAO/MAO>60%。空腹血清胃泌素常>500pg/ml。故选项B不正确。 十二指肠球后溃疡：约占DU的3%，溃疡多发生在十二指肠的乳头近端(发生在十二指肠球部以下)，球后溃疡多具有DU的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗的反应较差，较易并发出血。

　　这里问的是最大可能，题干提示十二指肠球及胃无异常，我们只能根据它给出的条件来决定，和临床实际还是有差距的。

　　所以选A

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 消化性溃疡急性穿孔是常见外科急腹症,常常导致急性弥漫性腹膜炎。其常为突发的腹部疼痛，腹部压痛、反跳痛，肌紧张。

　　此题中患者的症状及体征符合消化道急性穿孔的临床表现。

　　27、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 正常胃镜所见：正常胃粘膜细致、柔软、光滑，呈淡红色，表面有一薄层透明粘液，粘附于胃表面，具有粘滞性和弹性。胃皱襞迂曲宛转互相平行靠拢，自体上部至下部，达窦部时变细并消失。体大弯处皱襞最明显，前后壁较少，小弯处则很少见到。胃底部皱襞粗大呈明显的脑回状。胃腔注气后扩张，粘膜随之伸展。窦部见不到纵行皱襞。胃镜下正常胃粘膜胃底部可见较细的血管，其余部位看不到血管。

　　浅表性胃炎胃镜下：胃粘膜充血和水肿，有时可见糜烂和出血。 红白相间，以红为主。

　　萎缩性胃炎胃镜下：胃粘膜变薄，呈灰黄或灰白。粘膜皱襞减少变细，甚至消失，粘膜光滑。粘膜下血管分枝清晰可见，有时可见出血和糜烂。红白相间，以白为主。

　　28、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性浅表性胃炎在胃镜下的表现主要有：①胃粘膜充血、水肿，充血区和水肿区可交叉存在，形成红白相间，并以充血的红色为主;②胃粘膜表面附着粘稠的灰白色或淡黄色粘液斑;③胃粘膜有出血点;④有时粘膜上可看到小的糜烂。

　　慢性萎缩性胃炎在胃镜下的表现是：①胃粘膜颜色变淡，呈淡红、灰黄，重者呈灰白或灰蓝色。可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布;②粘膜下血管显著。萎缩初期可见粘膜内暗红色网状细小血管，严重者可见粘膜的蓝色树枝状较大静脉;③粘膜皱襞细小甚至消失;④当萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生时，粘膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状;⑤萎缩粘膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。

　　29、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E,胃镜已经明确没有看到溃疡病灶，因此不选A

　　慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎胃镜检查可见胃黏膜变薄，皱襞变浅或消失，黏膜下血管可见。黏膜呈灰色或灰绿色，表面呈细颗粒状，偶有出血及糜烂。因此选E

　　以上几种疾病在胃镜下的表现

　　消化性溃疡：呈现圆形或卵圆形，偶尔也呈现线状，边缘光滑，局部充满灰黄色或白色，周围粘膜可有充血，水肿，有时见皱襞向溃疡集中。

　　慢性萎缩性胃炎：黏膜多呈现苍白色或灰白色，弥漫性或呈现灶性分布，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细而平坦，外观黏膜薄而可透见紫蓝色血管纹;黏液湖缩小或干枯;

　　慢性浅表性胃炎：黏膜充血，色泽较红，还可有粘膜水肿，两者共存呈现红白相间，以红为主，粘液分泌增多，表面常见白色渗出物，有时可见出血点和少量糜烂。

　　胃癌：镜下早期胃癌可呈现一片变色的粘膜，或局部粘膜呈现颗粒状粗燥不平，或呈现轻度隆起或凹陷，或有僵直感，不柔软;进展性胃癌表现为凹凸不平表面污秽的肿块，常见渗血及溃疡，或表现为不规则较大溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可见渗血，溃疡边缘常呈现结节状隆起，无聚合皱襞，病变无蠕动。

　　胃粘膜脱垂症：当胃窦部收缩时，胃黏膜随蠕动经幽门进入十二指肠，舒张时，脱垂的胃寞部黏膜可自幽门以下回复至胃腔。

　　30、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　慢性浅表性胃炎的胃酸分泌常正常或增高，A型萎缩性胃炎的胃酸降低，重度者可无胃酸。在本题中患者间断上腹不适疼痛4年，餐后加重，嗳气，胃液分析BAO为0，MAO为5mmol/h，胃pH 4.5说明低酸。

　　31、

　　【正确答案】 B

　　32、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃液分析：pH：0.8～1.8 空腹胃液游离酸：0～30U 总酸度：10～50U 基础胃酸分泌量(BAO)：1.92～5.88mmol/h 最大胃酸分泌量(MAO)：3～23mmol/h(女性略低) 高峰胃酸分泌量(PAO)：12.23～28.97mmol/h 乳酸：无 隐血试验：阴性

　　临床意义：

　　1.溃疡病的诊断与鉴别诊断：十二指肠溃疡BAO及PAO均增高，BAO>5mmol/h有诊断意义。如PAO>40mmol/h，提示出血、穿孔可能性大。单纯性胃溃疡BAO、PAO近于正常。

　　2.萎缩性胃炎及胃癌诊断：二者胃酸均明显减低，约1/5胃癌患者为真性胃酸缺乏，胃液pH>7。

　　3.胃泌素瘤：BAO>15mmol/h，PAO>30mmol/h，BAO/PAO>0.6。

　　4.幽门梗阻、胃扩张、萎缩性胃炎、胃癌，乳酸可呈阳性。

　　5.急性胃炎、消化性溃疡、胃癌时，隐血呈阳性;食管擦伤、牙龈出血咽下后，也可呈阳性反应。

　　基础胃酸分泌量(BAO)为0，最大胃酸分泌量(MAO)为10mmol/L，壁细胞总数(PCM)为正常的1/4，这些都提示胃粘膜分泌功能减退，考虑是C。

　　33、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 C.应用平滑肌松弛药：胃痉挛时。

　　D.扩张疗法：不严重的狭窄时，可试用

　　贲门失弛缓症 外科手术疗法 ：

　　手术方法较多。以Heller食管下段肌层切开术为最常用。食管过度扩张，食管在膈裂孔处纤维增生严重或食管下段重茺缩者，宜作贲门和食管下段切除和重建术。手术治疗后症状好转率约为80%～85%，但可能发生食管粘膜破裂、裂孔疝和胃食管反流等并发症。

　　34、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A

　　患者有喜欢饮热开水及热粥的生活史，同时食管癌最常见的临床表现为进行性加重的进食困难，同时钡餐检查发现有狭窄和粘膜的断裂，食管癌的可能性很大。

　　35、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 据题意患者有休克表现，当失血量在400毫升时，出现休克代偿期，面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压下降。故本题选D。

　　36、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 近2月来，都表现为幽门梗阻，考虑一般药物治疗无效，手术治疗较好。

　　如果不作胃大部切除术，则十二指肠球部溃疡很可能会反复。在所有选项中考虑B较恰当。

　　37、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 B

　　解析:胃溃疡恶变是胃溃疡病的严重并发症。

　　临床诊断

　　1.失去原溃疡病疼痛的规律性，服药难以缓解疼痛。

　　2.消瘦、贫血、上腹部肿块、大便潜血试验持续阳性。

　　3.胃镜检查取活检多能明确诊断。

　　4.钡剂检查示溃疡面大(直径>2.5cm)，胃壁僵硬等。

　　故明确答案选择B

　　38、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 十二指肠残端破裂是Ⅱ式胃部分切除术近期的严重并发症。原因：①十二指肠残端缺血;②残端瘢痕，缝合不严密、愈合不良;③空肠输入襻梗阻，十二指肠内压增高。破裂多发生于术后3～6d，表现为右上腹突然剧痛及腹膜炎体征。破裂在术后48h内，应立即手术，缝合破裂口或十二指肠造瘘。如晚于此时期大多只能充分引流腹腔。

　　39、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　肝浊音界缩小提示腹腔内有气体，提示肠道穿孔

　　溃疡病急性穿孔突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直”，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75%病人中发现肝浊音区缩小或消失。故考虑溃疡病急性穿孔。

　　40、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃 十二指肠溃疡的主要原因是因为胃酸分泌过多，修补术根本达不到治疗的目的，还是会造成复发的，应该胃大部切除。

　　BillrothⅡ式吻合：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。优点是：

　　1、可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力问题，术后吻合溃疡发生率低。

　　2、对难以切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术。该术式最大的缺点是各种后遗症较多，胆汁、胰液必经胃空肠吻合口，致碱性反流性胃炎。

　　BillrothⅠ式吻合：即残胃与十二指肠直接吻合，多用于胃溃疡病人。其优点是：

　　1、方法简单，符合生理;

　　2、能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎、残胃癌的发生。

　　3、胆囊收缩素分泌细胞主要位于十二指肠内，BillrothⅠ式吻合术后食物经过十二指肠，能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，降低了手术后胆囊炎、胆囊结石的发病率。

　　对于溃疡穿透胰腺等脏器，并与其粘连者，不适合作BillrothⅠ式吻合。因为要完全切除溃疡，有损伤胰腺甚或胆管的危险，如切除不足，吻合口张力大，而且术后溃疡易复发。

　　41、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 C

　　上腹部胀痛不适伴呕吐宿食半月余，体检于上腹部可扪及一个3.5㎝×3㎝之肿块，质地偏硬，活动度小

　　B也有可能，只是题中描述“3.5㎝×3㎝之肿块，质地偏硬，活动度小”，这样的信息比较明显的是按肿瘤的一些特性进行的描述，从做题的角度出发，考虑为C。

　　42、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 一般来说，毕Ⅰ式胃大部切除术适用于单纯胃溃疡。毕Ⅱ式胃大部切除术适用于单纯十二指肠溃疡。

　　此患者为胃溃疡，排除恶变，故选择毕Ⅰ式胃大部切除术。

　　43、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　对于内科保守治疗无效的消化道出血，需考虑手术治疗。此题中患者仍有活动性出血，危及生命，考虑行胃大部切除术，以切除病灶达到止血目的。

　　44、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 此题答案是：E

　　根据题干：上腹部偏右可扪及5㎝×6㎝肿块。移动浊音阳性，肛诊检查，直肠前壁触及质坚硬节。提示：胃癌己转移，所以不宜手术治疗。

　　45、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。题中问最可能的诊断，考虑是十二指肠残端漏。

　　十二指肠残端破裂 这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中严重的并发症，死亡率很高约10～15%。多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环;残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。

　　46、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。

　　教材中有如下描述：(胃癌)X线钡餐检查：应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，可更清楚的显示病灶，提高诊断准确率。胃癌主要表现为充盈缺损(息肉样或隆起性病变)、边缘欠规则或腔内龛影(溃疡)和胃壁僵直失去蠕动(癌浸润)等。对部分充盈缺损型病变，需与良性息肉鉴别;对恶性特征欠明显的溃疡，需与良性溃疡鉴别，这在很大程度上依赖组织病理学检查。因此X线钡餐检查对胃癌尤其是早期胃癌诊断的正确性不如内镜检查加活检。

　　47、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 BillrothⅠ式吻合：即残胃与十二指肠直接吻合，多用于胃溃疡病人。

　　BillrothⅡ式吻合：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。多用于十二指肠溃疡。

　　48、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　胆汁是在十二指肠分泌入肠道，幽门在十二指肠之上，梗阻后，下面的胆汁自然不能反流到胃，所以是错的

　　49、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显

　　幽门梗阻多在进食后发生腹疼痛及腹胀，入晚尤甚，暖气带有臭味。常于餐后上腹疼痛加重，随着胃储留的出现，变为上腹弥漫性胀痛或饱胀不适

　　50、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D

　　单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发，因此对溃疡病急性穿孔病人，如果条件允许，术中应尽可能行彻底性手术;即使施行穿孔修补术，在康复后 3 ～ 6 个月内，仍需进行溃疡病根治术。

　　51、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑选E。

　　两者在临床表现上并无特异性差别，但胃癌作为恶性肿瘤，患者可有进行性消瘦等恶病质表现，题中述“消瘦无力3个月”，提示可能为肿瘤，考虑依此选E。

　　52、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 一般消化性溃疡抗酸治疗能缓解症状，促进愈合，并减少溃疡的复发。该患者出现的主要症状是由于幽门梗阻导致的，所以，单纯的抗酸治疗无效。

　　53、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题选A

　　目前由于质子泵抑制剂的使用,对于消化性溃疡的治疗有效率已经大大提高,由于胃溃疡有癌变可能,在胃溃疡治疗中有个治疗原则就是如果胃溃疡治疗效果不明显(内科治疗8周后疼痛稍减轻),均需要排除恶变，因此要求胃镜检查+活检.先明确诊断，再决定是否需要手术治疗

　　54、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。虽然大量出血首先考虑是食管静脉血张破裂，但题干中的病史，及出血后腹痛缓解，符合溃疡出血的特点。故选B。

　　A.胃癌：早期症状不典型，晚期亦无特异表现，消化道出血一般量不大。

　　B.消化性溃疡：有典型的溃疡痛的表现，病史长，但出血量一般不大，严重者才表现为呕血。但一旦出血后腹痛随之缓解。

　　C.慢性胃炎：有不特异的上腹部症状和体征，病史慢长，出血量一般不大

　　D.急性胃粘膜病变：多有诱因，如饮酒、应激等。

　　E.食管静脉血张破裂：可表现为突然大量上消化道出血，一次出血即可有休克表现。

　　55、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 十二指肠溃疡主要临床表现为上腹部疼痛，空腹痛、夜间痛，进食后缓解，月2/3患者为周期性疼痛。其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严重时可有黑便与呕血。胃溃疡疼痛典型特点为：进食痛，下次进餐前疼痛自行消失。而其它选项多不具备周期性疼痛的特点，根据题意可能的疾病是十二指肠溃疡。

　　56、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　胃溃疡疼痛与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1-2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。进食物不缓解，因此考虑是胃溃疡，所以使用胃镜检查

　　57、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　患者有空腹痛，饥饿痛，进食物可以缓解，支持十二指肠溃疡疼痛特点，钡透：十二指肠球变形提供了病变部位。

　　58、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　患者上腹痛，反酸，嗳气2月，呕吐宿食1月，药物治疗无效。先痛，有反酸，后吐，且是餐后吐，吐宿食，提示梗阻不在食管(如在食管，则是进餐后15分钟左右呕吐)，在幽门或以下。加上先前有上腹痛，考虑幽门管溃疡，合并幽门梗阻。(注：此题是依照幽门管溃疡的临床表现出的)

　　59、

　　【正确答案】 B

　　60、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者溃疡病史长，近期症状明显，正规内科治疗效果不明显(故不选A)，并且有持续出血表现，首先需除外癌变可能，故本题选C

　　61、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 呕血后疼痛减轻是消化性溃疡的一个表现，主要是由于混有胃酸的胃液和血液刺激胃黏膜导致疼痛加剧，呕血后疼痛自然减轻。

　　62、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 十二指肠溃疡大出血的手术指征：

　　1、出血甚剧，短期内出现休克

　　2、经短期(6-8小时)输血(600-900毫升)后，血压脉搏等一般状况未好转，或者一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化;或24小时内输血量超过1000毫升才能维持血压和红细胞压积的。

　　3、不久以前曾经有过类似的大出血。

　　4、正在进行胃十二指肠药物治疗的病人，发生了大出血。

　　5、病人年龄在60岁以上或者伴有动脉硬化症的胃十二指肠大出血。

　　6、同时存在瘢痕性的幽门梗阻或者并发急性穿孔。

　　综上所述，该患者应该在补充血容量的同时紧急手术治疗。所以正确答案是E。

　　63、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者起病很急，进展极快，病情呈进行性加重趋势(很重)，上腹刀割样剧痛(最先出现，考虑是原发灶)，迅速波及全腹，腹呈板状硬(腹层壁层受累)，右下腹压痛明显(后来出现的，考虑是化学性腹膜炎，大量渗出聚积到下腹部导致)。综上本题选E。

　　有膈下游离气体提示存在空腔脏器穿孔，没有不能否认有穿孔。本题中患者在短间时内就表现为全腹的腹膜炎，还是要考虑有穿孔。

　　临床诊断上仅凭题干我们不能排除急性阑尾炎，但是此题是单选题。结合题干信息，E项选择更准确。一般阑尾炎的患者一定会突出右下腹压痛为持续性疼痛，有阵发性加剧。

　　急性阑尾炎 ：

　　(一)转移性右下腹疼痛：典型者腹痛多自中上腹部或脐周围开始，数小时后转移至右下腹，为持续性疼痛，有阵发性加剧。

　　(二)右下腹阑尾点有局限性不同程度压痛，反跳痛和肌紧张。后位阑尾可有腰大肌刺激征，人使病人左侧卧位，右大腿强度后伸，出现右下腹疼痛加剧。

　　(三)有时可出现发烧，伴有厌食、恶心、呕吐等症状，血中白细胞增加，中性细胞比例升高。

　　(四)若体温升高、腹痛加剧、压痛增重及局部体症明显，可能发生阑尾坏疽或穿孔。如可触到压痛包块，则可能阑尾穿孔后，周围形成脓包。

　　64、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 X线检查膈下新月形气体表示膈下出现游离气体，考虑上消化道穿孔。

　　胃十二指溃疡急性穿孔：X线检查:约75%-80%的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体,呈新月形透亮区。

　　65、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案选B。

　　“肝浊音界不清，肠鸣音消失”首先考虑穿孔，也就是只有ABC3项考虑，而题干提示上腹部，提供了一个解剖定位，就定位了B，如果A、C应该是右下腹。

　　66、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C，(胃癌)X线钡餐检查：应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，可更清楚的显示病灶，提高诊断准确率。胃癌主要表现为充盈缺损(息肉样或隆起性病变)、边缘欠规则或腔内龛影(溃疡)和胃壁僵直失去蠕动(癌浸润)等。对部分充盈缺损型病变，需与良性息肉鉴别;对恶性特征欠明显的溃疡，需与良性溃疡鉴别，这在很大程度上依赖组织病理学检查。

　　67、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C

　　患者为老年女性，反复出血，贫血明显，而消瘦，腹胀提示可能是恶液质和腹水，因此考虑恶性

　　68、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃大部切除术后发生胃肠吻合口破裂的并发症比较少见，并且一般在术后5-7天发生，所以该题首选不是A，正确答案是B。

　　69、

　　【正确答案】 D

　　70、

　　【正确答案】 C

　　71、

　　【正确答案】 D

　　72、

　　【正确答案】 E

　　73、

　　【正确答案】 E

　　74、

　　【正确答案】 E

　　75、

　　【正确答案】 B

　　76、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 阵发性上腹痛、夜间痛首先考虑十二指肠溃疡，确诊首选胃肠镜，选项中没有，那优先X线钡餐检查。

　　77、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 内镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯性萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生，前者表现为黏膜红白相间以白相为主，血管显露、色泽灰暗，皱襞变平甚至消失，后者主要表现为黏膜颗粒状或结节状，结合患者间断上腹疼痛，上腹部轻压痛，考虑为慢性萎缩性胃炎。

　　78、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器病变或多器官功能衰竭等均可引起胃黏膜糜烂、出血，严重者发生急性损伤并大出血。本题中患者突遭遇车祸，存在应激状态，呕吐，排黑便，故出血首先考虑应激性溃疡。