2020临床助理医师消化系统精选习题：肠道疾病_第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 机械性肠梗阻的阵发性绞痛是由于梗阻近端肠管的阵发性蠕动收缩。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 绞窄性肠梗阻，血运障碍，肠壁坏死，肠鸣音减弱或消失。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肠套叠，钡剂灌肠可见“杯口”状，其他选项均为肠梗阻表现。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 对肠结核最有诊断价值的检查是结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿。肠结核结肠镜检查：结肠镜对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状)，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因为病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时会出现腹泻与便秘交替，与病变引起的胃肠功能紊乱有关。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 增生性肠结核时大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可有瘤样肿块突入肠腔，腹部触诊时可触到肿块。肠结核出现腹部肿块最常见于增生型肠结核。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肠结核好发部位是回盲部，回盲部位于右下腹，因此疼痛位于右下腹。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前统称为息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。以乙状结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉较少。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 新生物性息肉：就是腺瘤性息肉，是公认的癌前病变，为结肠息肉最常见的病理类型。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，特别是开放型肺结核。右下腹或脐周隐痛及钝痛，多在进食后诱发，伴不全性肠梗阻者，腹痛呈持续性，阵发性加剧。大便习惯改变，腹泻，粪便呈糊状，可含黏液，不伴里急后重，便血少见，或腹泻与便秘交替出现。增殖型肠结核，多以便秘为主，多伴有发热、盗汗、消瘦、全身乏力、恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等症状。X线检查见黏膜增粗、紊乱或破坏，病变部位钡剂跳跃征，或肠壁增厚、结节、变形。纤维结肠镜检查可发现升结肠、盲肠和回肠末端的病变，若活检发现干酪性肉芽肿，对本病有重要诊断价值。根据本题患者临床表现，可知其最可能诊断为肠结核。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肠结核一般都由人型结核杆菌引起，肠结核好发于回盲部，依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠及乙状结肠等处，偶有位于直肠者。多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现归纳如下：

　　1.腹痛：因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛

　　2.腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一

　　3.PPD皮试一般阳性时，代表曾有过结核感染或接种过卡介苗

　　4.腹部肿块：主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块

　　5.全身症状：溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征

　　6.胃肠X线检查回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄征象者。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题目问的是最可能的疾病是，患者为年轻患者，不首先考虑恶性疾病，结肠癌中老年多见，而乏力，食欲不振，消瘦也可以见于结核，不能因为没有发热，就排除结核

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肠结核主要由人型结核杆菌引起，主要经口感染，主要位于回盲部。病理分为溃疡型肠结核和增生型肠结核。溃疡型肠结核因溃疡基底多有闭塞性动脉炎，故较少发生肠出血。在慢性发展过程中，病变肠管常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔。偶尔可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。增生型肠结核使肠腔变狭引起梗阻。溃疡型肠结核表现为腹泻或腹泻与便秘交替。一般无肉眼血便。增生型肠结核以便秘为主。肠结核的便潜血可阳性。肠结核和炎症性肠病的典型表现还是不同，与其它可引起肠道出血的感染性疾病在临床表现上有较大差异。

　　A.克罗恩病：病因尚不太清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿疾病。病变多见于回肠末端和邻近结肠，但从口腔至肛门各段均可受累，节段性或跳跃性分布。临床以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。

　　C.右半结肠炎：腹痛和腹部包块，造影一般无充盈缺损。

　　D.慢性阑尾炎：慢性右下腹痛。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肠结核多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现归纳如下：

　　一、腹痛：因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃回肠反射或胃结肠反射所致;餐后疼痛系病变的肠曲痉挛或蠕动增强，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症状。

　　二、腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一，这是因肠曲炎症和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2-4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻-便秘交替出现。

　　三、腹部肿块：主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小。

　　四、全身症状;溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 1、典型克罗恩病内镜下肠黏膜为铺路石样改变(但现在由于治疗及时，很少病例会发展为典型病变，多数仅见溃疡)，而肠结核为与肠纵轴垂直的溃疡(现溃疡多见，但垂直的溃疡很难分辨)。

　　2、克罗恩病有许多肠外表现，如：口腔，食道，外阴等部位的溃疡反复发作，虹膜睫状体炎，结节性红斑，关节炎等。而肠结核则少见。

　　3、典型克罗恩病的病理为非干酪样肉芽肿，而肠结核为干酪样坏死。

　　4、患者有无其他部位结核病史(如肺结核常见)。

　　5、血沉，结核菌素试验

　　6、如仍不明确，可先行抗结核治疗后观察。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者没有痔疮的其他症状，只有便血，而且儿童便血以息肉最多见，因此不支持痔疮。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者6岁，发生痔，很少见。直肠息肉引起的出血还相对多见一些。

　　直肠息肉临床表现：1.便血：为鲜血、被盖于粪便表面而不与其混合。直肠下端的带蒂息肉排便时可脱出肛门外。2.息肉合并溃疡感染时，可有粘液血便和里急后重感。3.直肠指检：直肠中、下段的息肉，指检可触及柔软、光滑、活动的结节。4.直肠镜检：腺瘤性息肉呈圆形，表面粘膜淡红且有光泽。绒毛乳头状腺瘤为分叶状，形似菜花，软如海绵的大息肉。炎性息肉蒂长色红。增生性息肉多呈丘状隆起结节。5.若发现多个息肉时，作乙状结肠镜或纤维镜检，排除多发息肉及结肠息肉病。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 能不能保留肛门首先与直肠癌的位置有关。直肠一般分上、中、下3段，距肛缘5～7cm为下段，距肛缘7～11cm为中段，11cm以上为上段。目前直肠中、上段癌大多作保肛手术，直肠下段距肛缘5cm以内癌肿一般不能保留肛门。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 克罗恩病最常累及回肠末段与邻近右侧结肠。临床上表现为腹痛(多位于右下腹或脐周)、腹泻(粪便多为糊状，无黏液脓血)、腹部包块、瘘管形成、肛门直肠周围病变，以及发热、消痩、贫血等全身症状，X线钡餐检查示病变呈节段性，可见黏膜粗乱，纵行溃疡，鹅卵石征及“线样征”等，由此可见该患者最可能的诊断为克罗恩病。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 请注意，本题是选择“最佳答案”，低热，腹泻。糊样便提示病变在肠腔可能性大，故C可以直接取病理活检，活检可明确诊断。不必穿刺。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 便秘腹泻交替、右下腹肿块、固定，轻压痛、低热为肠结核较典型表现。克罗恩病一般病史更长，更多并发瘘管或肛门、直肠病变。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 X线检查：腹部X线平片可见“异常胀气的双襻肠曲，呈马蹄状，几乎占满整个腹腔”。有疑问时，可作钡灌肠，在梗阻部位呈“鸟嘴状”。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干给出了患者有手术史，为肠梗阻的产生埋下了诱因，排便排气停止，大网膜移植术。查体：腹胀可见肠型。腹软无压痛，肠鸣音亢进是肠梗阻的典型表现，而患者.胃炎胃绞痛，幽门梗阻与上述表现不符合，患者为年轻男性，不考虑肿瘤，患者腹部有压痛，无反跳痛，因此也不支持绞窄性肠梗阻。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 题干提供的是患者反复发作，是一个慢性过程，有半年时间，患者为解决这个问题，需要手术治疗。做手术是清除粘连，分离，肠道位置重新排列。如果患者是初次发作，尽量不做手术。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 1周前因急性阑尾炎，进行手术治疗时，阑尾系膜出血，缝扎止血时致回肠末段血运障碍，行回肠部分切除吻合术，腹腔引流，间断性引出血性液每日约200ml”。意义：麻痹性肠梗阻的病因之一常见腹部手术中的机械性刺激，术中因肠管及其系膜受牵拉刺激后，蠕动功能暂时丧失。根据“腹胀，右侧腹压痛，未触及肿块。肠鸣音弱，”结合病人手术病史不是一下子就诊断，是首先考虑到麻痹性肠梗阻的可能性大。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 麻痹性肠梗阻诊断必须有病史、临床表现，结合X线、CT等检查，才能明确诊断。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 可以先对症治疗，多数可以自行缓解。基础治疗

　　(1)胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一。

　　(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：水、电解质紊乱和酸碱失衡是急性肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。在尚未获得血液生化检查结果前，应先给予平衡盐液(乳酸钠林格液)。

　　(3)抗感染：肠梗阻后，肠壁血循环障碍，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。

　　(4)其它治疗。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 因为结肠癌较有意义检查为X线气钡灌肠，纤维结肠镜活检。血清癌胚抗原(CEA)，60%结肠患者高于正常，但其特异性不高。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 术前肠道准备措施可使结肠排空并尽量减少肠腔内细菌数量，减少术后感染。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该患者考虑诊断为：结肠癌。乙状结肠镜和纤维结肠镜检查 乙状结肠镜虽长25cm，但75%的大肠癌位于乙状结肠镜所能窥视的范围内。镜检时不仅可以发现癌肿，还可观察其大小、位置以及局部浸润范围。通过乙状结肠镜可以采取组织作病理检查。纤维结肠镜检查可提供更高的诊断率。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 诊断考虑为结肠癌。

　　(一)早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。

　　(二)中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。

　　(三)肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛(胀痛或绞痛)，便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。

　　(四)腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。

　　(五)晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 初步诊断结肠癌，治疗的话，无转移的情况下，最好手术。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者有粘液脓血便史，不排除阿米巴痢疾，霍乱、伤寒都有可能。故应该追问疫水接触史。消化道的感染性疾病大多与不洁饮食史有关，可以提供些有用信息。不能除外结核，要问盗汗、午后潮热史、家族史 。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　粘液脓血便2年，伴里急后重感。提示病变在结肠直肠，而患者为年轻患者，不首选考虑恶性疾病，因此考虑溃疡性结肠炎，它表现如下

　　1.结肠镜所见：①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈细颗状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物。③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。

　　2.粘膜活检：组织学检查呈炎症性反应，同时可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

　　3.钡剂灌肠所见：①粘膜粗乱或有细颗粒变化。②多发性浅龛影或小的充盈缺损。③肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 溃疡性结肠炎，它结肠镜表现如下

　　①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈细颗状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物。③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。B符合。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结肠癌时癌肿可向肠腔生长，阻塞了肠腔，所以考虑为机械性肠梗阻。机械性梗阻的常见原因是粘连，疝，肿瘤，异物(包括胆结石)，炎症性肠病(克罗恩病)，巨结肠病，粪便嵌塞及肠扭转。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 麻痹性肠梗阻是由于肠壁肌肉运动受抑制而失去蠕动能力,肠腔内容物不能向下运行,见于急性弥漫性腹膜炎、腹膜后出血或感染。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 溃疡型肠结核的粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血。不伴有里急后重。中毒性巨结肠多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 A.腹泻，便呈糊样：腹泻时溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2-4次，重者每日达10余次。粪便多呈糊样，一般无肉眼血便。

　　B.便秘：可见于增生型肠结核

　　C.便血极常见 ： 见于肠道肿瘤或下消化道出血。

　　D.钡灌肠透视呈铅管征：见于溃疡性结肠炎

　　E.易并发中毒性巨结肠：溃疡性结肠炎多见

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 夏秋季多发，多见于儿童、青年，腥臭血便，全身中毒明显往往有休克：急性坏死性肠炎。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 发生于20岁左右，病史长，腹痛，腹泻无脓血，有低热，贫血，可出现肠梗阻：肠结核。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 持续性发热2、3周，突然右下腹部疼痛，出现弥漫性腹膜炎：肠伤寒穿孔。