2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第八章病理妊娠_第4页

　　第四节 妊娠高血压疾病

　　一、概念

　　发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

　　二、发病因素

　　(一)精神紧张 (二)寒冷季节 (三)年轻或高龄初产妇 (四)慢性高血压 (五)营养不良 (六)体形矮胖 (七)子宫张力过高：羊水过多、双胎、巨大儿 (八)家族史：高血压、糖尿病

　　三、基本病变

　　(一)全身小血管痉挛

　　1.脑：脑血管痉挛，水肿、缺血。

　　2.肾脏：肾小球梗死，肾小球前动脉痉挛。

　　3.肝脏：肝血管缺血痉挛，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。

　　4.心血管：血管痉挛→血压升高→肺水肿→心力衰竭。

　　5.血液：红细胞比容上升、高凝、溶血等。

　　6.子宫胎盘血流灌注：血管痉挛胎盘灌流下降。胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。胎盘床血管破裂→胎盘早剥→母儿死亡。

　　四、临床表现

　　(一)轻度妊高征

　　1.高血压：未孕时或妊娠20周前，血压(即基础血压)正常。妊娠20周后血压升至≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。

　　2.蛋白尿：微量，或无。

　　3.水肿：体重增加(隐性水肿)每周超过0.5kg。休息后下肢水肿不消退。

　　(二)中度妊高征

　　血压≥150/100mmHg，<160/110mmHg;尿蛋白(+)表现24小时尿蛋白>0.5g;无自觉症状状或有轻度头晕等。

　　(三)重度妊高征

　　血压≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++;24小时尿蛋白≥5g;可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。

　　1.先兆子痫：除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。

　　2.子痫——先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷。

　　(1)产前子痫——发生于妊娠晚期临产前。 (2)产时子痫——发生于分娩过程中。

　　(3)产后子痫——发生于产后24小时内。

　　五、辅助检查

　　(一)血液检查

　　测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩;测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和3P试验。

　　(二)肝肾功能测定

　　(三)眼底检查

　　视网膜动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明。

　　(四)其他检查

　　心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。

　　六、鉴别诊断

　　与原发性高血压和慢性肾炎相鉴别。

　　(一)诊断

　　根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

　　1.血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。

　　2.肝肾功能测定：

　　3.尿液检查：应测尿比重、尿常规、24小时尿蛋白含量。

　　4.眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。

　　5.其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查;脑血流图检查等。

　　(二)鉴别诊断

　　与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。

　　七、对母儿的影响

　　(一)对孕产妇的影响

　　发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后循环衰竭等，严重者可致死亡。

　　(二)对胎儿的影响

　　胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。

　　八、预测性诊断

　　在妊娠中期。

　　(一)平均动脉压

　　公式：(收缩压+舒张压×2)÷3≥85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。

　　(二)翻身试验

　　仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。

　　(三)血液流变学试验

　　低血容量(血细胞比容≥0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6)，提示孕妇有发生妊高征倾向。

　　(四)尿钙排泄量

　　妊娠24～34周，测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测妊高征, ≥0.04有预测价值。

　　九、处理、并发症及其预防

　　(一)轻度妊高征

　　1.休息，保证睡眠，必要时住院治疗。 2.饮食：全身水肿应限制食盐。

　　3.药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服。

　　(二)中、重度妊高征

　　住院治疗。

　　治疗原则：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

　　1.解痉药物：硫酸镁首选。

　　(1)用药方法：肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次;或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g-2g，日量15～20g。 kao120.com

　　(2)毒性反应：首先为膝反射消失，随后全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

　　(3)注意事项：

　　①用药前及用药中时查膝反射;

　　②呼吸每分钟不少于16次;

　　③尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml;

　　④镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

　　2.镇静药物

　　(1)安定： (2)冬眠药物：现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂。

　　(3)降压药：用于血压过高,舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

　　①肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。 kao120.com

　　②卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。

　　③硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。

　　④甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

　　⑤硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

　　(4)扩容治疗：扩容治疗的指征:血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6，及尿比重>1.020。

　　扩容剂:血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。

　　(5)利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。

　　①速尿：20～40mg缓慢静注; kao120.com

　　②甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。

　　(6)终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

　　1)终止妊娠指征：

　　①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转;

　　②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转;

　　③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟;

　　④子痫控制后6～12小时的孕妇。

　　2)终止妊娠的方式：

　　引产：催产素静滴引产或人工破膜后加用催产素静滴。

　　剖宫产：短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退，有胎儿窘迫征象。

　　(7)子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

　　控制抽搐：首选硫酸镁，解痉、镇静、降压、利尿。