2020年临床执业医师消化系统习题：第九单元 _第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 大网膜：由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相愈合，呈门帘状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结肠韧带，内有胃网膜血管走行。大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能。当腹腔器官发生炎症时，大网膜的游离部向病灶处移动，并包裹病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短，故当下腹部器官病变时(如阑尾炎穿孔)，由于大网膜不能将其包围局限，常致成弥漫性腹膜炎。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 小网膜：是联系于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，呈冠状位，含脂肪组织处较厚，其余部分薄而稀疏，呈网眼状。小网膜的左侧部为肝胃韧带，系于肝门与胃小弯之间，内含胃左、右动静脉，胃上淋巴结和胃的神经等。右侧部为肝十二指肠韧带，系于肝门与十二指肠上部之间，其游离右缘肥厚，有胆总管(紧右侧游离缘)、肝固有动脉(位于胆总管的左侧)和门静脉(位于上述二管的后方)走行于其中。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A、腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。

　　B、总面积几乎与全身的皮肤面积相等。

　　C、因为腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜;还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。所以急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。

　　D、正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题答案选D

　　腹膜是双向性的半透膜，水、电解质、尿素等能透过腹膜;

　　有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。

　　急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。

　　渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复;也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性腹膜炎占急腹症的1.2%～2.1%，主要发生在体弱多病和免疫力低下者，以4岁以下儿童多见，其发病率高于成年人;女性比男性发病率高;老年原发性腹膜炎占同期原发性腹膜炎的9.0%，占同期成人原发性腹膜炎的18.0%～24.3%。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹腔内空腔脏器的穿孔大多会伴有气体的溢出，造成气腹。临床上最常见的急性弥漫性腹膜炎伴有气腹的疾病是上消化道溃疡穿孔，其它空腔脏器穿孔也可以合并气腹，但是临床上没有上消化道溃疡穿孔常见。所以正确答案是D。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 止痛会掩盖患者的病情。

　　如果是肠穿孔引起的急腹症，使用禁用泻药及灌肠，会刺激肠道蠕动，使得肠液进入腹腔增多，加重症状

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题目选E。急性腹膜炎患者，胃肠蠕动减弱，肠鸣音减弱或消失。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹部疾病引起的反射性呕吐 各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 继发性腹膜炎是腹腔以外的感染，扩散至腹腔，导致的腹膜炎。

　　而自发性腹膜炎是腹腔的细菌大量繁殖导致的腹膜炎，常见于肝硬化。

　　继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其发生率达58%以上。感染细菌中需氧菌以大肠埃希菌最为多见，此外还有克雷白杆菌，变形杆菌，粪链球菌，产气杆菌，铜绿假单胞菌等，厌氧菌则以脆弱类杆菌多见。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题题干所述较符合原发性腹膜炎，因此诊断考虑为原发性腹膜炎。

　　原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高;病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。

　　临床表现：

　　1.发病前常有上呼吸道感染，或在肾病、猩红热、肝硬化腹水及免疫功能低下时发生;

　　2.主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹;

　　3.伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状;

　　4.腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

　　诊断依据：

　　1.持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹。

　　2.有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。

　　3.腹穿抽到脓液稀薄无臭味，涂片镜检可见革兰氏阳性球菌。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　仅凭题干描述，现在还无法确诊。

　　根据题干患者肝脏轻度增大，质硬，需要考虑肝癌的可能，但是要注意患者是急性发病(1小时)，腹部弥漫性压痛，腹腔积液征阳性提示患者有腹膜炎，腹水，需要考虑腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液检查。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 抗结核治疗不好,需要考虑有无结核耐药,腹膜癌或者转移性癌等多种可能,C可以直接取腹膜活检明确是否结核,做培养等多种手段明确诊断。

　　腹饱满，移动浊音(+)，提示腹腔有游离的积液，可以进行腹腔镜，直接活检，取得病理，明确诊断，A只能明确是渗出液还是漏出液。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题选A

　　患者为年轻女性，胸水提示渗出液，有发热，盗汗等结核中毒症状，尽管患者有HBsAg(+)，如果考虑肝硬化，单纯腹水的话，一般是漏出液，而且肝硬化处于失代偿期，应该有肝功能异常，如果考虑是肝硬化并自发性腹膜炎，患者腹水应该是中性粒细胞高，而不是淋巴细胞高，因此考虑患者是结核性腹膜炎。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者是年轻女性，有低热等结核中毒表现，结核性腹膜炎时渗出为主的腹膜炎是以腹水为主，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴为主。此题中患者的腹水情况符合该情况。

　　严重虚弱的结核患者会出现内分泌紊乱，引起月经失调

　　因此综合考虑选D。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹水常规包括腹水蛋白含量、细胞、颜色、性状等，可以初步判断是什么性质的腹水。题干考虑结核感染，应该是做结核菌培养，而不是普通的细菌培养，这2个是有区别的。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　患者4个月腹胀，低热，盗汗首先考虑结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎可形成腹部肿块，肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，与题干的可触及不易推动肿块相符合，同时容易在腹腔内引起肠道粘连，这是引起肠梗阻的发病基础

　　最后患者近3天频繁呕吐提示肠梗阻引起的呕吐，因此选B。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　患者为年轻患者，有低热，没有明显的腹痛，不支持A(应该有腹痛) 、E(应该没有发热);右上腹触及不易推动、边缘不整肿块提示包块粘连，所以支持结核性腹膜炎。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3?4天。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 盆腔脓肿的诊断依据：①常发生于急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后;②可出现体温升高，但全身中毒症状较轻，常出现直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等;③直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感;④B超(下腹部、经直肠或阴道等)及CT检查有助于诊断。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者为腹膜炎术后6天，体温升高，伴腹泻及里急后重，上述表现很明显提示了患者目前很有可能出现了术后感染，而由于患者术后一周内以卧床为主，由于卧床时盆腔处于腹腔最低部位，腹腔内炎症渗出物或脓液易流入其间，最易形成盆腔脓肿，再结合患者目前有伴腹泻及里急后重的盆腔脓肿的常见体征，我们首先考虑患者目前为“腹部术后并发盆腔脓肿”，对于盆腔脓肿来说，直肠指检是最简便准确的检查方法了。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 膈下脓肿的临床表现为：

　　1.腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现弛张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。

　　2.患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。

　　3.局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 消化性溃疡急性穿孔是常见外科急腹症,常常导致急性弥漫性腹膜炎。其常为突发的腹部疼痛，腹部压痛、反跳痛，肌紧张。

　　此题中患者的症状及体征符合消化道急性穿孔的临床表现。

　　肝浊音界缩小提示气体进入腹腔,引起的,而胆囊穿孔不能与外界大气相通，不会引起肝浊音界缩小。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 1.非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者;或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。

　　2.手术治疗(1)单纯穿孔缝合术:单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术时间短，安全性高。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。 (2)彻底性溃疡手术:优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。

　　本题饭后穿孔，比较严重，应该手术

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃大部切除毕Ⅱ氏：是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。故选C。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 转移性右下腹痛，可以考虑是急性阑尾炎。后出现腹膜刺激征，考虑有腹膜炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患者考虑为阑尾炎并发腹膜炎，一般急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患者阑尾术后出现盆腔脓肿，且脓肿较大，因已婚，治疗应选阴道后穹窿穿刺引流，如操作得当，不会引起子宫附件感染。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核性腹膜炎伴有腹腔内大量纤维组织增生时，肠袢相互粘连，并和其它脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。

　　结核性腹膜炎是由结核杆菌感染腹膜引起的慢性弥漫性腹膜炎症，临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。

　　考虑此题应该选A

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对有血行播散或严重结核毒血症者，在联合应用抗结核药物的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ①结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠袢互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。②有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。③腹腔镜检查一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应为禁忌。④腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。