2020年临床执业医师消化系统习题：第四单元 _第5页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 壶腹周围癌常见临床症状：早期即可出现黄疸，多呈进行性加重，陶土样粪便。消痩和腹痛多于餐后出现，与胰头癌的临床表现易于混淆。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 壶腹周围癌系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿。一般起源于：1.壶腹乳头本身。2.胰头部胆总管。3.胰管上皮。4.覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜或其腺体的癌肿。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血白细胞多数偏高。血淀粉酶在起病后的6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续1～5天，血淀粉酶超过正常值的3倍可以确诊。淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶可以正常或低于正常。尿淀粉酶升高的较晚，在发病后的12～14小时开始升高。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 需要与急性胰腺炎进行鉴别的疾病包括：消化性溃疡急性穿孔，胆石症和急性胆嚢炎，急性肠梗阻，心肌梗死，淀粉酶升高，但不超过正常值的2倍。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 出血坏死型胰腺炎者由大量脂肪组织坏死分解出脂肪酸，与钙结合成脂肪钙，大量消耗钙，引起低血钙，低血钙程度与临床严重程度平行。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 疑似胰腺癌首选的筛查是B超，B超对晚期胰腺癌的诊断阳性率可达90%。属于记忆内容。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 A是错误的。出血坏死性胰腺炎血淀粉酶值可正常或低于正常。

　　B是错误的。血淀粉酶在发病后24小时达高峰，持续3-5天。

　　C是错误的。血淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。

　　E是错误的。尿淀粉酶发病后12-14小时开始升高，下降缓慢，持续1-2周。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　奥曲肽可以直接抑制胰腺的外分泌，但国外报导尚未最后确认。国内学者主张在SAP时使用。

　　奥曲肽保留了天然生长抑素的药理学活性，且具有长效的作用。可抑制脑垂体前叶生长激素和促甲状腺激素的分泌，还能抑制胃肠胰(GEP)内分泌激素的病理性分泌过多。奥曲肽对生长激素、胰升糖素和胰岛素分泌的抑制作用，比天然生长抑素的作用更强，特别对生长激素和胰升糖素的抑制有选择性的作用。对肢端肥大症患者的研究证明，奥曲肽对生长激素的分泌可产生较强而持久的抑制作用，与对健康人的作用相似。另外，当奥曲肽抑制作用消失后，未观察到生长激素分泌的反射性增加。关于急性胰腺炎的治疗临床上一般不用糖皮质激素。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 抗胆碱药物起到解痉作用，但是当出现肠麻痹时再用抗胆碱药物会加重病情，所以不能用，所以此题选E。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 SAP的治疗

　　1、监护：有条件应转入ICU，低氧血症予面罩吸氧，ARDS予正压辅助呼吸，严重麻痹性肠梗阻者予持续鼻胃管减压。

　　2、液体复苏：初期每日补液5-10 L，HCT(PVC)>50%,提示血容量不足,需紧急补液;<25%,应补充红细胞。ALB<20 g/L，应补充。

　　3、预防感染：选择性肠道去污;静脉予抗生素(广谱+甲硝唑，14天);肠内营养

　　4、营养支持

　　5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受体阻滞剂可预防应激性溃疡，多主张在SAP时使用。

　　生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌，但国外报道其疗效尚未最后证实。国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。

　　其它药物或疗效尚待证实，或缺乏循证医学证据的有力支持。

　　6、预防和治疗肠道衰竭

　　7、内镜治疗：针对胆源性AP，行胆道紧急减压引流和去除嵌顿的结石。

　　8、中医治疗

　　9、手术治疗：胰腺坏死感染;胰腺脓肿;ESAP(早发性重症急性胰腺炎);ASC(腹腔间隔室综合征);胰腺假性囊肿;诊断未明确，疑有穿孔或肠坏死者。

　　10.止痛:腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据最新版应试指南，胆源性胰腺炎是手术适应证，所以本题选A。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 重症胰腺炎的两个特殊体征：Grey-Turner征：因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色;Cullen征：脐周皮肤青紫。

　　A为急性胆囊炎体征;B为消化道穿孔急性腹膜炎体征;D为急性胆管炎体征;E为急性梗阻性化脓性胆管炎体征。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 脂肪酶与钙结合形成“钙化灶”，导致低钙血症(<1.5mmol/L)可引起手足搐搦，是重症胰腺炎且预后不佳的典型表现。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 我国急性胰腺炎的最主要的病因是胆道疾病，在临床上的情况多是老年人急性胰腺炎的常见病因是胆道疾病，而青壮年则是暴饮暴食的多见一些，但是总体上来说我国急性胰腺炎的最主要的病因是胆道疾病，欧美国家急性胰腺炎的常见病因是饮酒和暴饮暴食。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　急性胰腺炎的病因尚未完全明了，缺乏统一解释，可能有如下几种。

　　1.共同通道梗阻 约70%的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于多种原因，包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄，或胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿，或十二指肠乳头炎、开口纤维化，或乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。据统计约30～80%为胆囊炎胆石症所引起。

　　2.暴饮暴食 酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。有人统计急性胰腺炎约20～60%发生于暴食酒后。

　　3.血管因素 实验证实：向胰腺动脉注入8～12μm颗粒物质堵塞胰腺终末动脉，可导致急性出血坏死型胰腺炎。可见胰腺血运障碍时，可发生本病。当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。

　　4.感染因素 腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急性发病。

　　5.手术与外伤 腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，均可以引起胰腺炎。手术后胰腺炎约占5%-10%，其发生可能为：

　　(1)外伤或手术直接损伤胰腺组织及腺管，引起水肿、胰管梗阻或血供障碍。

　　(2)外伤或手术中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。

　　(3)手术后胰液内胰酶抑制因子减少。

　　(4)ERCP检查时注射造影剂压力过高，可引起胰腺损伤，出现暂时性高淀粉酶血症，或出现急性胰腺炎。

　　(5)器官移植后排斥反应和免疫抑制剂的应用也可诱发。

　　6.其他 如高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，及遗传因素、精神因素等均可诱发本病。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆总管和胰管在壶腹部有共同通路和开口，因此，A是正确的。

　　BCE的描述对，但它们不是致病的解剖基础。胰腺不属肝门部。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 暴饮暴食是外国引起胰腺炎的最常见因素;而本题给出的是我国发生此病的最常见因素，则是选项A教材中有描述。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎的局部基本病理改变为水肿、出血、坏死，可分三型。a.水肿型胰腺炎：最常见，胰腺水肿、增大、变硬，表面充血，小网膜囊内一般无渗液b.出血型胰腺炎：较少见，胰腺充血水肿、散布出血灶，腹腔内可有大量血性渗液;C.坏死型胰腺炎：罕见，胰腺除水肿、出血外，可见片状坏死区，腹腔内血性渗液混浊恶息。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 上消化道出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所致，如果出血量不大的话严重性也不是最大的。 所以最严重的是D。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　胁腹皮肤呈灰紫色斑，为Grey-Turner征，是急性胰腺炎出血坏死型的一个特征性体征。

　　血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致，急性水肿型可以明显升高，而出血坏死型可正常或降低。

　　出血坏死型(出现以下表现时，可以拟诊)

　　1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时。

　　2、烦燥不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时。

　　3、血钙显著下降到2mmol/L以下。

　　4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降。

　　6、肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻。

　　7、Grey-Turner征或Cullen征。

　　8、正铁血蛋白阳性。

　　9、肢体出现脂肪坏死。

　　10、消化道大量出血。

　　11、低氧血症。

　　12、白细胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 在急性胰腺炎的患者，胰腺的消化酶和坏死产物首先破坏胰腺及其周围组织，后可以进入血液，通过血液循环到各个脏器，所以胰腺炎的患者血淀粉酶升高要快于尿淀粉酶。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时高热、腹痛、出现上腹肿块和中毒症状;②假性囊肿：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 首先明确答案选择D.分析：急性胰腺炎是常见的急腹症之一,是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上以急性上腹痛及血尿淀粉酶升高为特点,病情轻重不等,依据临床表现和病理变化分为急性水肿型和出血坏死2大类.腹膜腔出血时,腹膜后血液通过组织间隙渗至腹壁皮下组织,在脐周围皮肤出现的瘀斑称为Cullen征,常见于出血坏死型胰腺炎。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性胰腺炎诊断：轻症患者有持续而剧烈的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症，即可以诊断。重症除符合轻症急性胰腺炎的诊断标准，并且具有局部并发症(假性囊肿、胰腺坏死、脓肿)和(或)器官衰竭，重症胰腺炎可以发生腹肌紧张。

　　25、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血钙减低小于1.5mmol/L时，提示出血坏死性胰腺炎，预后不良，且与临床严重程度平行。

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胰头癌常常显示管道狭窄或者中断，或者呈现双轨征。壶腹周围癌常常见壶腹周围隆起或有菜花样重物，不易插管。

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胰头癌基本的核心症状是黄疸。

　　28、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌的好发部位依次为：胰头、胰体、胰尾。

　　29、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　胰腺癌与胆石症、胆囊炎等鉴别：胆石症、胆囊炎腹痛呈阵发性绞痛，急性发作时常有发热和白细胞增高，胆石症、胆囊炎黄疸多在短期内消退或有波动，无明显体重减轻，而胰腺癌的黄疸是进行性加重，不会波动。

　　30、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。故外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。

　　ABE项均是导致胰腺癌切除率低的原因，但是A项是主要原因。

　　31、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。参照内科学慢性胰腺炎章节，约3.6%-5%的慢性胰腺炎发展成胰腺癌。

　　32、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。胰腺癌最常见的组织类型为导管细胞腺癌，少见黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌。

　　33、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌发生在胰头者占70～80%，体、尾部占20～30%，普遍全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺外貌隆起，形成壮实支节或粗大支节、浅灰色色，肿瘤边界往往不清。癌肿大小不等于，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其四周的胰腺社团往往陷入硬化，有时胰腺可变型。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以至将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。

　　34、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌临床表现：

　　(一)上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。

　　肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管尚未引起黄疸，但胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人可觉腹部不适及隐痛。以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸，实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10%～30%的病人。腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状。至于胰体尾部癌，腹痛发生率更高，且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛。这种症状的出现，常提示病变已进入晚期。

　　(二)食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现

　　肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻，因此影响病人食欲，且有消化吸收不良，致体重明显减轻。

　　(三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现

　　肿瘤部位若靠近壶腹周围，黄疸可较早出现。黄疸常呈持续且进行性加深。大便色泽变淡，甚至呈陶土色。皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。

　　(四)胰头癌除致梗阻性黄疸外，亦常致胆囊肿大，可在右上腹清楚扪及。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。

　　(五)晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或 骨骼转移等表现。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者以黄疸、消瘦为主要表现，且Courvoisier征阳性，说明肿瘤位于中下段胆总管、壶腹癌或胰头癌;而壶腹周围癌和胰头癌的区别，主要为黄疸的表现，壶腹周围癌黄疸可以表现为波动性，而胰腺癌为进行性黄疸，所以此题选择E。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝门部胆管癌梗阻胆道，使胆红素排除受阻，无法和食物残渣融合上色，到后期大便成形因没有胆红、胆汁上色而呈现陶土样。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 壶腹周围癌可引起胆总管和主胰管的梗阻。另外患者碱性磷酸酶高，胆囊增大，提示肿瘤。

　　凡登白试验 一种临床化验检查项目、化验标本为静脉血的血清、参考值：直接反应为阴性，间接反应为弱阳性或阴性、直接及间接反应均为阳性、见于肝细胞性黄疸、直接反应阳性见于阻塞性黄疸、间接反应阳性见于溶血性黄疸。

　　壶腹周围癌系指生长在壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻。病程进展缓慢，黄疸出现早，手术切除率60%左右，五年治愈率35%～40%。临床表现有：进行性加重的无痛性黄疸，偶因癌瘤坏死，胆管再通而呈现波动。长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化，胆囊肿大。合并胆道感染者可有高热，寒战，甚至中毒性休克。所以考虑E项的诊断最可能。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 重症胰腺炎需要胰酶抑制剂，轻症者不需要。

　　抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要，但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1~2种抗生素。因此抗生素虽不属于轻症急性胰腺炎必选用药，但却不是错误的治疗用药。此题对比选项来看，选择E更为合适。

　　抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是两种药物：

　　抑制胰液分泌：生长抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。减轻腹痛，减局部并发症，缩短住院时间。推荐尽早使用。

　　抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期，抑肽酶可对抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，对磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加贝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶等。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干信息提示，急性重症胰腺炎患者出现急性肾衰竭，血液透析的适应证包括：①急性肾功能衰竭。②急性药物或毒物中毒。③慢性肾功能衰竭。④肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癣等)。

　　故本题选E。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中有非常重要的信息：淀粉酶值显著升高。这是急性胰腺炎的典型表现。

　　所以，最佳答案是B不是A。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D糖皮质激素类药物可使胰液分泌增加，所以不能及早选用，只有在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压;③静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡;④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起0ddi括约肌痉挛;⑤抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要;但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素;⑥抑酸治疗：静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

　　重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应：

　　(1)监护应转入重症监护病房(ICU)

　　(2)维持水、电解质平衡，保持血容量

　　(3)营养支持

　　(4)抗菌药物

　　(5)抑制胰液分泌

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 有明显的饮食因素，有恶心呕吐、发热、腹痛、白细胞高，血尿淀粉酶升高。因为已经考虑患者为急性胰腺炎，经过诊断和对症治疗后，病情会逐步控制，所以，我们解痉、镇痛不会影响治疗。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者腹部平片：未见膈下游离气体，排除十二指肠溃疡穿孔;腹部超声：肝胆脾未见异常，排除急性胆囊炎。上腹痛伴腹膜炎表现，血淀粉酶升高，高度怀疑重症急性胰腺炎。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者既往胆囊结石，突发腹痛，刀割样痛，呕吐大量食物及胆汁且不缓解、有休克表现，符合急性胰腺炎。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆汁反流为急性胰腺炎最常见原因。由于大部分的人胆总管与主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合，所以一些胆道疾病如胆石症，胆管炎，胆道蛔虫等，可使胆汁向胰管逆流并激活胰酶，冋时也导致胰管内胰酶引流不畅，胰液逆流而引起胰腺组织损害。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 男性，46岁，上腹痛10年向腰背部放散，近一年常出现空腹痛，夜间痛，十二指肠镜检查有十二指肠球部溃疡(提示十二指肠溃疡)，ERCP见胆管、胰管扩张、扭曲变形(这是慢性胰腺炎的影像学表现，结合腰背部疼痛,考虑胰腺炎)。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 (N-苯甲酰-L酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT-PABA试验)BT-PABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成对氨基苯甲酸，自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿对氨基苯甲酸(尿PABA)含量减少，约为正常量的60%。此方法简便易行，是诊断慢性胰腺炎的方法。

　　CT检查可见胰腺缩小---这提示慢性胰腺炎;血糖正常，葡萄糖耐量试验异常---这提示了隐性糖尿病的存在，故综合考虑选择E项最为妥当。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者血淀粉酶高，呕吐后腹痛不缓解，需要考虑胰腺炎可能，不能排除。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 血淀粉酶64温氏单位在正常范围内(正常值8～64温氏单位)，血清淀粉酶在发病后6～12小时即开始增高，而本题患者发病已12小时，但血清淀粉酶没有增高，故可排除A

　　根据：

　　1.溃疡病史

　　2.诱因饮酒

　　3.突然上腹部剧痛，伴恶心呕吐，突然发生是溃疡病穿孔的最具特征性症状

　　4.体征肝浊音界消失，右上腹紧张，压痛，反跳痛明显，移动性浊音(+)提示有腹膜炎

　　5.白细胞计数增高，血清淀粉酶可轻度增高(本题正常高限)，不支持胰腺炎

　　综上所述E为最佳答案。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎临床表现

　　1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。

　　2.恶心、呕吐：常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。

　　3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。

　　4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。

　　5.其他：初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于2mmol/L常提示病情严重。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，血清淀粉酶320单位(温氏法)，血钙1.5mmol/L(6mg/dL)，考虑重症胰腺炎。选D。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑本题选E。

　　用排除法最容易解答：

　　题干中没有任何关于结石的提示，故不选B。

　　AST和AKP的升高，都提示有大量的肝细胞坏死。

　　AFP正常，提示暂不考虑肝癌，排除C。

　　同样题干也没有肝炎和肝硬化的实验室诊断指标排除AD。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者在饱食后出现上腹痛，呕吐不缓解，脐周有压痛和反跳痛，同时血象升高，均首先考虑急性胰腺炎。此题选择A。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎的诊断依据主要是血、尿淀粉酶测定;

　　腹部B超：应作为常规初筛多拉检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常;亦可了解胆囊和胆道分钟情况;后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者药物腹胀常认识影响其观察。

　　因为题干是为进一步明确诊断需进行以下哪项检查，所以，考虑选C

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺脓肿是起病2-3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。假性囊肿在病后3-4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。

　　问题问的是在发生急性胰腺炎之后最可能发生哪种并发症，并不是现在就已经发生了。在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，作出诊断。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有胆石症病史，此次因餐后出现腹痛伴腹膜炎表现就诊，血淀粉酶升高、血钙降低，考虑胆源性胰腺炎(因是指由胆道结石、炎症等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎)，且为重症;检查超声可进一步明确诊断;重症胰腺炎应常规使用抗生素，早期采用全胃肠外营养，以减少胰液的分泌。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 典型胰腺癌可见消瘦、上腹压痛和黄疸。有黄疸时，可因胆汁淤积而出现肝大，质硬、表面光滑。可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊，称为Courvoisier征。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝功能检查可以通过直接胆红素和间接胆红素的数值来判断黄疸的性质。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 对于肝外胆管结石，B超为首选检查，可发现胆管内结石及胆管扩张影像。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.磷酯酶A2：在胆酸参与分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，后者可引起胰腺组织坏死与溶血。

　　B.弹力蛋白酶：水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。

　　C.激肽酶：使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克。

　　D.胰蛋白酶：催化胰酶系统。

　　E.脂肪酶：参与胰腺及周围脂肪坏死。

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 因为脂肪类食物可促进缩胆囊素的产生而增强胆囊的收缩，如果胆道口括约肌不能及时弛缓使胆汁流出，则可发生有上腹部不适的感觉。因此在胆囊炎胆石症急性发作期，应禁食脂肪类食物，不要饱餐，而应采用高碳水化合物流质饮食如稀饭等。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎常发生在大量饮酒和(或)暴饮暴食后。发病前可没有胆囊疾病的表现。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。