2018年临床执业医师考试心血管系统习题：第六单元 _第8页

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心电图是发现心肌缺血最常用的检查方法，其中最常用的又是运动负荷试验。动态心电图较耗时。心绞痛时，心脏X线检查一般无异常发现。心肌酶测定主要用于心肌梗死的辅助诊断。超声心动图可检测到缺血区心室壁的运动异常。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干中的信息符合急性心肌梗死的表现。根据患者“无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状” ，可排除糖尿病酸中毒。根据患者“突然胸闷明显，出汗，恐惧感，2小时未缓解” ，可排除低血糖、不典型心绞痛和变异型心绞痛。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 广泛前壁心肌梗死是指梗死范围很大，波及室间隔、前壁及侧壁。因此在胸导联上，通常从V1-V6导联都出现异常Q波及ST-T改变。此例心电图Ⅰ、aVL 导联及V2-V6导联出现异常Q波伴ST段弓背抬高及T波倒置。V1导联的r波极小，这种极小的r波称为线性r波，亦是心肌梗死的一种表现。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本图V1～3导联R波消失呈QS波，伴ST弓背抬高及T波倒置，为急性前间壁心肌梗死的表现。另外，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～6导联ST段下移，可能存在下侧壁心肌缺血。心肌梗死时常可见到肢体导联QRS电压降低。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 下壁心肌梗死常累及心传导系统，易发生房室传导阻滞等心律失常。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者临床表现为急性心肌梗死伴左心功能不全，应尽快控制心衰，首选给予血管扩张剂，以减少心脏前后负荷。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者的心电图表现提示为室性心动过速，再根据“突然心悸、晕厥伴抽搐”可判断该患者存在血流动力学障碍，因此应迅速施行电复律。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。

　　(3)弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

　　临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。

　　(4)胆绞痛 此病常突然发病，疼痛剧烈且常呈固定性，持续2～4h，然后可自行消失，在发作间期无任何症状。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨，可沿着肋缘放射到背部，偶尔放射到肩部，提示横膈受刺激。常有恶心、呕吐，但疼痛与进餐的关系不确定;此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史，但这些症状也常见于一般人群，特异性不强。超声显像对诊断胆石是准确的，且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈，提示胆囊无功能。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。

　　(3)弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

　　临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。

　　(4)肺栓塞：其疼痛突然发生并在休息时出现，见于有本病高危因素(如心力衰竭、静脉病、手术后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛，即该侧胸部尖锐疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 稳定型心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv(从j点后0.06～0.08秒)持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 冠状动脉造影　　采用微创介入的方法将导管插入冠状动脉口，直接向冠状动脉内注射含碘对比剂，同时记录X线电影信息，是冠状动脉病变影像学诊断的“金标准”。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此患者心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为高血压病3级，初发型心绞痛，室上性心动过速伴房早、房颤。

　　治疗选用美多洛尔+硝酸甘油。

　　房早诱导室上速和房颤的发生。选用β受体阻滞剂治疗。美多洛尔还可降血压。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，这是心绞痛中的一个特殊类型，变异性心绞痛，缓解期治疗首选钙离子拮抗剂。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 PTCA及支架术已被公认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段，其特点是梗死相关血管再通率高和残余窄小。

　　参考信息

　　经皮腔内冠状动脉成形术

　　percutaneous transtuminal coronary angioplasty

　　采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处，加压扩张以增大血管内径，改善心肌血供。英文简称PTCA是1977年以后国际上冠心病介入性治疗的技术，也是治疗冠心病的主要方法之一。

　　根据临床表现分析PTCA的适应证：①药物治疗效果不佳的慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，有明确的心肌缺血证据，左室的功能良好。②扩展的适应证：慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛伴多支血管病变;药物治疗有效的心绞痛，但运动试验阳性者;急性心肌梗死;冠脉搭桥术后心绞痛;高危心绞痛患者;变异型心绞痛但有严重的固定狭窄;PTCA术后再狭窄者。

　　根据冠状动脉病变特性分析PTCA的适应证：1988年ACC AHA PTCA专家组总结了过去10年的经验，提出了冠状动脉病变特征与PTCA成功率的关系，可作为选择PTCA适应证的参考。

　　相对禁忌证 ①无保护的左主干病变。②左主干等同病变。③冠状动脉病变狭窄程度<50%者。④多支，广泛性弥漫性病变，PTCA成功可能性极小者。⑤陈旧的慢性完全闭塞病变。

　　成功的标准 ①PTCA术后冠状动脉狭窄程度减少20%以上，残余狭窄<50%。②无急性心肌梗死或需急诊冠脉搭桥术，无手术及院内死亡。

　　合并症内膜撕裂;急性闭塞;边支闭塞;血栓形成及栓塞;冠脉痉挛;心律失常。缓慢型心律失常及各种室性心律失常。合并症的发生率为5%～10%，但其中80%～90%的病例经适当处理可获得满意的结果，转为成功的PTCA。

　　成功率及追踪国际上PTCA的成功率已达90%～95%。中国为80%～85%，远期疗效亦为80%以上。其再狭窄率达30%～35%，多发生在术后6个月内，如稳定1年以上，则极少有再狭窄。对于再狭窄的患者，根据冠状动脉造影结果，可再次选择PTCA，成功率仍达90%以上，且再狭窄率降低。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 夜间发作，发作时伴有ST段抬高，可以自行缓解，属于变异性心绞痛。

　　19、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，为诊断提供依据。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本病例属劳力恶化型心绞痛，为不稳定型心绞痛。E选项中间综合征：多发生在重度有机磷农药中毒后24～96小时及复能药用量不足的患者，临床表现为睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍、呼吸困难或衰竭，可导致死亡。