2018临床执业医师考试儿科学考点串讲：新生儿与新生儿疾病

　　新生儿与新生儿疾病

（五）新生儿与新生儿疾病
1.概述	新生儿的分类方法
2.新生儿特点及护理	（1）正常足月儿和早产儿的特点（外观特点和生理特点） （2）新生儿护理
3.新生儿窒息
4.新生儿缺氧缺血性脑病
5.新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿肺透明膜病）
6.新生儿黄疸
7.新生儿溶血病
8.新生儿败血症
9.新生儿寒冷损伤综合征

　　一、概述

　　新生儿：从脐带结扎到出生后28天内的婴儿。

　　新生儿的分类方法：

　　1.根据胎龄

　　2.根据出生体重

　　3.根据胎龄与出生体重的关系

　　4.按出生后周龄分类

　　1.根据胎龄(GA)

　　足月儿：37周≤胎龄<42周的新生儿

　　早产儿：胎龄<37周的新生儿

　　过期儿：胎龄≥42周的新生儿

　　2.根据出生体重(BW)

　　正常出生体重儿： 2500g≤出生体重<4000g

　　低出生体重儿： 出生体重<2500g

　　极低出生体重儿： 出生体重<1500g

　　超极低出生体重儿：出生体重<1000g

　　巨大儿： 出生体重>4000g

　　3.根据胎龄(GA)与出生体重(BW)的关系

　　——分类参照：同胎龄儿平均出生体重

　　小于胎龄儿(SGA)：出身体重<第10百分位

　　适于胎龄儿(AGA)：第10百分位<出身体重<第90百分位

　　大于胎龄儿(LGA)：出生体重>第90百分位

　　4.按出生后胎龄分

　　早期新生儿：

　　晚期新生儿：

　　生后一周以内的新生儿

　　生后第2～4周的新生儿

　　5.高危儿：

　　已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。

【例题】男婴，胎龄291天，出生体重3850g，其体重位于同胎龄标准体重的第80百分位，下列诊断哪个是正确而全面的 　　A.过期产儿，巨大儿 　　B.过期产儿，大于胎龄儿 　　C.足月儿，适于胎龄儿 　　D.足月儿，大于胎龄儿 　　E.足月儿，巨大儿
	『正确答案』C

　　二、新生儿特点及护理

　　1.正常足月儿和早产儿的外观特点

　　2.正常足月儿和早产儿的生理特点

　　3.新生儿护理

　　1.正常足月儿和早产儿的外观特点

　　正常足月儿和早产儿的外观特点比较

	早产儿	足月儿
皮肤	绛红，水肿，毳毛多	红润，皮下脂肪丰满，毳毛少
头	头更大，占全身的1/3	头大，占全身的1/4
头发	细而乱，如绒线头	分条清楚
耳廓	软，缺乏软骨，耳舟不清楚	软骨发育良好，耳舟成形，直挺
乳腺	无结节或结节＜4mm	结节＞4mm，平均7mm
外生殖器	男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇	男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成，女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂
指/趾甲	未达指（趾）尖	达到或超过指（趾）尖
跖纹	足底纹理少	足纹遍及整个足底

 

　　2.正常足月儿和早产儿的生理特点

　　(1)呼吸系统：

　　(2)循环系统：

　　(3)消化系统：

　　(4)泌尿系统

　　(5)血液系统

　　(6)神经系统

　　(7)体温调节

　　(8)能量和体液代谢

　　(9)免疫系统

　　(10)常见的几种特殊生理状态

　　(1)呼吸系统：

　　胎儿肺内充满液体，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟会出现湿肺症状。

　　肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现，35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷。

　　足月儿：生后第1小时内呼吸率可达60～80次/分，1小时后呼吸率降至40～50次/分，以后维持在40次/分左右。如持续超过60～70次/分称呼吸急促。

　　早产儿：呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则易出现呼吸暂停 (呼吸停止在20秒以上，伴心率<100次/分及发绀)。

　　肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。

　　(2)循环系统：

　　足月儿：睡眠时平均心率为120次/分，血压平均为70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。

　　早产儿：心率安静时平均为120～140次/分，血压较低。部分早产儿可伴有动脉导管开放。

　　(3)消化系统：

	正常足月儿	早产儿
吞咽功能	出生时吞咽功能已完善，易溢乳	吸吮能力差、吞咽反射弱，易发生哺乳困难及误吸
消化酶	除胰淀粉酶外，其余足够消化蛋白质及脂肪	各种消化酶不足，尤其脂肪消化吸收较差
胎便排出	生后24h内排出胎便，3～4d排完	胎粪形成少、肠蠕动无力，胎便排出常延迟
黄疸	肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因	肝功能更不成熟，黄疸重，且持续时间长，易发生胆红素脑病
肝功能	对各种药物的处理能力低，易发生药物蓄积	肝内糖原储存少，合成蛋白质能力差，易发生低血糖和低蛋白血症

 

【例题】新生儿消化系统特点中，下列哪项是错误的 　　A.贲门括约肌发达 　　B.幽门括约肌较发达 　　C.下食管括约肌压力低 　　D.胃底发育差，呈水平位 　　E.肠管壁较薄，通透性高
	『正确答案』 A

　　(4)泌尿系统

　　新生儿：出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。

　　早产儿：由于排钠分数高，易产生低钠血症。

　　葡萄糖阈值低，易出现糖尿(低血糖)。

　　新生儿：肾脏处理酸负荷能力不足，易发生代谢性酸中毒。

　　早产儿：肾小管排酸能力更有限，普通牛奶人工喂养时，产酸过多，常发生晚期代谢性酸中毒。

　　(5)血液系统

　　足月儿：出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L，生后数小时由于不显性失水等，血红蛋白值上升，以后逐渐下降，约于第1周恢复至脐血水平。

　　早产儿：下降幅度大而迅速。

　　足月儿：白细胞计数为(15～20)×109/L，3～10天降为(10～12)×109/ L。

　　早产儿：较低为(6～8)×109/L。

　　足月儿：血容量平均为85ml/kg(50～100ml/kg)。

　　早产儿：血容量范围为85～110ml/kg。

　　(6)神经系统

　　新生儿脑重占体重10%～20%(成人仅2%)，但脑沟、脑回尚未完全形成。

　　脊髓末端约在L3～4腰椎下缘，故腰椎穿刺应在L4～5腰椎间隙进针。

　　头围每月长1.1cm

　　由于脑室管膜下存在着胚胎生发层组织，血管丰富，在无明显外伤或窒息情况下，亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。

　　足月儿：出生时具备的原始反射有觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，如患神经系统疾病时这些反射可消失。正常情况下，原始反射在生后数月应自然消失。

　　早产儿：神经系统发育不成熟，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。

　　在新生儿期：一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。

　　(7)体温调节

　　新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚。

　　产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，易发生低体温，甚至体温不升。

　　中性温度——是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。

　　新生儿正常体表温度36.0～36.5℃，核心(直肠)温度36.5～37.5℃。适宜的环境湿度为50%～60%。

　　室温过高时——早产儿因汗腺发育差，体温易升高;足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。

　　(8)能量和体液代谢

　　新生儿每日基础热能消耗为50kcal/kg (209kJ/kg)，每天共需热量约100～120kcal/kg(418～502kJ/kg)。

　　需水量与其体重和日龄有关。

　　足月儿：每天钠、钾需要量各1～2mmol/kg。

　　但生后10d内不需补充钾。

　　<32周早产儿：需钠约3～4mmol/kg

　　早产儿常有低钙血症。

　　(9)免疫系统

　　新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤。

　　脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液。

　　血清补体含量低，缺乏趋化因子，白细胞吞噬作用差。

　　IgG是唯一可通过胎盘的免疫球蛋白(6个月后用完)，早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘。

　　新生儿分泌型IgA缺乏，使新生儿尤其易患呼吸道及消化道感染。

　　(10)常见的几种特殊生理状态

　　①生理性黄疸

　　②乳腺肿大

　　男女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆至鸽蛋大小，是因出生后母体雌激素影响中断所致，不需处理，多数于2～3周后消退。

　　③假月经：见于女性新生儿，机制同上

　　④“马牙”和“螳螂嘴”

　　3.新生儿护理

　　(1)保暖

　　(2)喂养

　　(3)呼吸管理

　　(4)预防感染

　　(5)皮肤黏膜护理

　　(6)预防接种

　　(7)新生儿筛查

　　(1)保暖

　　保暖时注意事项：

　　①新生儿头部占体表面积20.8%，经头颅散热量大，低体温婴儿应戴绒布帽。

　　②体温低或不稳定的婴儿不宜淋浴。

　　③使用热水袋时应注意避免烫伤。

　　④放置母亲胸前保暖时应注意 避免产妇因疲劳熟睡而致新生儿口、鼻堵塞，窒息死亡。

　　(2)喂养

　　VK：新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg。

　　早产儿维生素K1连续用3d。

　　VC：早产儿生后4天加维生素C。

　　VA/VD：10天后补充维生素A 500～1000IU/d，

　　维生素D 400～1000IU/d。

　　铁：4周后添加铁剂。

　　早产儿还应补充维生素E和叶酸，1周2次。

　　喂养方法

　　正常足月儿喂养

　　1.母乳

　　生后半小时哺乳

　　提倡按需哺乳

　　2.配方乳(无母乳者)

　　方法 3小时1次，每日7～8次

　　奶量 根据所需热量及婴儿耐

　　受情况计算，从小量渐增

　　标准 奶后安静、无腹胀

　　体重增长理想(15～30g∕d，生理性体重下降期除外)

　　早产儿喂养

　　方式 母乳、早产儿配方乳(无母乳者)

　　方法 哺乳

　　经口

　　管饲(吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿)

　　乳量 胎龄愈小，BW愈低，每次哺乳量愈少，间隔时间愈短

　　标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)

　　及体重增长理想 (每天增长10～15g/kg)

　　哺乳量不足以供给所需热量者，辅以静脉营养

　　(3)呼吸管理

　　保持呼吸道通畅——早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。

　　出现青紫——则间断供氧，以维持血氧分压在50～80mmHg(6.7～10.6kPa)。

　　呼吸暂停早产儿——可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱、枸橼酸咖啡因。

　　严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。

　　(4)预防感染

　　严格执行新生儿室的消毒隔离制度

　　加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理

　　有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离

　　(5)皮肤黏膜护理

　　(6)预防接种

　　(7)新生儿筛查

　　有条件地区应开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症的筛查。

【例题】正常足月儿生后可抱至母亲处给予吸吮的时间是 　　A.生后半小时左右 　　B.生后1小时左右 　　C.生后2小时左右 　　D.生后4小时左右 　　E.生后8小时左右
	『正确答案』 A

　　三、新生儿窒息

　　婴儿出生时无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者。

　　窒息的本质是缺氧!

　　新生儿窒息是导致围产儿死亡或伤残的重要原因之一。

　　【临床表现】

　　新生儿Apgar评分标准

体征	出生后一分钟内评分（一评）
	0分	1分	2分
心率（P）	0	＜100次/分	≥100次/分
呼吸（R）	无	呼吸表浅，哭声弱	呼吸佳，哭声响
肌张力（A）	松弛	四肢屈曲	四肢活动好
弹足底或导管插鼻反应（G）	无反应	有些动作	反应好
皮肤颜色（A）	青紫或苍白	躯干红，四肢紫	全身红
总分	10 分

　　0～3分为重度窒息

　　4～7分为轻度窒息

　　8～10分无窒息

　　5分钟评分仍低于6分者神经系统受损可能性较大。

　　3.各器官受损表现及并发症

中枢神经系统	缺氧缺血性脑病、颅内出血
呼吸系统	羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、持续性肺动脉高压、急性肺损伤、呼吸窘迫综合征
心血管系统	缺氧缺血性心肌损害（各种心律失常、心衰、心源性休克）
泌尿系统	肾功能不全、肾衰竭、肾静脉血栓形成
代谢方面	低血糖或高血糖、低血钙、低钠血钠、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒
血液系统	DIC、血小板减少等

　　【诊断】

　　病史 + Apgar评分 + 血气分析

　　【治疗】

　　1.复苏方案(ABCDE方案)

　　A(airway)：尽快洗净呼吸道粘液 ——是根本!

　　B(breathing)：建立呼吸，增加通气 ——是关键!

　　C(circulation)：维持正常循环，保证足够心排出量

　　D(drug)：药物治疗

　　E(evaluation)：评价 ——贯穿整个过程!

　　注意事项：

　　分秒必争，产、儿科医生共同进行;

　　严格执行A→B→C→D→E方案;

　　呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征。

　　2.复苏程序

　　(1)最初复苏步骤——要求在生后15～20秒内完成。

 

　　3.复苏时常用药物及剂量

　　略!

　　4.复苏后处理

　　(1)密切监护;

　　(2)新生儿转运;

　　(3)呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物;

　　(4)凡进行气管插管或脐血管插管可疑有感染者，需给抗生素防治感染;

　　(5)重度窒息儿应推迟喂养，给予静脉补液50～60ml/(kg·d)。

　　【例题】(1～3题共用题干)

新生儿出生时，身体红，四肢青紫，心率90次/分，呼吸20次/分，呼吸不规则，四肢能活动，弹足底有皱眉。 　　1.Apgar评分为 　　A.3分 B.4分 　　C.5分 D.6分 　　E.7分
	『正确答案』D

2.诊断可能为 　　A.新生儿重度窒息 　　B.新生儿轻度窒息 　　C.新生儿颅内出血 　　D.新生儿缺氧缺血性脑病 　　E.新生儿败血症
	『正确答案』B

3.处理中最重要的是 　　A.清理呼吸道 　　B.维持正常循环 　　C.预防感染 　　D.母乳喂养 　　E.记录尿量
	『正确答案』A