中西医结合助理医师儿科学考点：小儿肺炎

　　小儿肺炎

　　常见病原体及发病机制

　　常见病原体发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。

　　发病机制　病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

　　中医病因病机

　　本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来;内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。

　　肺炎喘嗽病位主要在肺，其病机关键为肺气闭郁。

　　临床分类方法

　　病理分类　按解剖部位分为：小叶性肺炎(支气管肺炎)、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。其中以支气管肺炎最为多见。

　　病因分类　按病因可分为感染因素引起的肺炎如细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎;非感染因素引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。

　　病程分类　病程<1月者，称为急性肺炎;1～3个月称为迁延性肺炎;>3月者称为慢性肺炎。

　　病情分类

　　(1)轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

　　(2)重症除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。

　　常见肺炎的临床特点

　　支气管肺炎

　　为小儿时期最常见的肺炎，发病急，多有上呼吸道炎症状。一般有发热、咳嗽、呼吸困难，重者可出现三凹征。背部脊柱两侧可听到中小水泡音及捻发音。婴幼儿重症肺炎，可出现循环、神经、消化系统功能障碍，可危及生命。

　　腺病毒肺炎

　　多见于6个月～2岁的婴幼儿。发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。急骤发热，大多自第1～2日起即发生高热，体温可达39℃以上，至第3～4日多呈稽留热或不规则的高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳。呼吸困难多开始于第3～6日。重症者可出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。肺部体征出现较晚，初期听诊仅有呼吸音粗糙或干啰音，发热4～5日后方可闻及湿啰音。

　　合胞病毒肺炎

　　多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。发热、咳嗽、喘憋为主要症状。约2/3的病例有发热，多为高热，最高可达41℃，高热时间大多为1～4天。咳嗽大多为干咳。中、重症病儿有喘憋，呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼扇动及口唇发绀。肺部听诊可闻及喘鸣音、肺底部可闻及细湿啰音。毛细支气管炎在喘憋发作时，往往听不到湿啰音。

　　支原体肺炎

　　多见于年长儿，婴幼儿感染率也可高达25%～69%。发热、咳嗽、咯痰为主要症状。热型不定，大多在39℃左右，热程1～3周。刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳酷似百日咳样咳嗽，咯痰黏稠，甚至带有血丝。年长儿常伴有咽痛、胸闷及胸痛等症状。婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。

　　肺炎心衰的诊断标准及主要治疗方法

　　①心率突然加快，婴儿超过180次/分;幼儿超过160次/分;

　　②呼吸突然加快，超过60次/分;

　　③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指(趾)甲微血管再充盈时间延长;

　　④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张;

　　⑤肝脏迅速增大;

　　⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。

　　具有前5项者即可诊断为心力衰竭。

　　抗生素药物选择原则

　　①根据病原菌选择敏感药物;

　　②早期治疗;

　　③选用渗入下呼吸道浓度高的药物;

　　④足量、足疗程;

　　⑤重症宜联合用药，经静脉给药。

　　中医辨证论治

　　风寒闭肺

　　证候：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

　　治法：辛温宣肺，化痰止咳。

　　方药：华盖散加减。

　　风热闭肺

　　症状：初起证候稍轻，发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻扇，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

　　治法：辛凉宣肺，清热化痰。

　　方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。

　　痰热闭肺

　　症状：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。

　　治法：清热涤痰，开肺定喘。

　　方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

　　毒热闭肺

　　证候：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，泻肺开闭。

　　方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。

　　阴虚肺热

　　证候：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。

　　治法：养阴清肺，润肺止咳。

　　方药：沙参麦冬汤加减。

　　肺脾气虚

　　证候：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。

　　治法：补肺健脾，益气化痰。

　　方药：人参五味子汤加减。