2017中西医执业医师_中西医结合儿科学章节复习：第十六单元中医相关病证_第3页

　　第五节　　胃痛

　　胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

　　【诊断要点】

　　上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

　　常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

　　发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

　　【类证鉴别】

　　胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

　　胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。

　　胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

　　【辨证论治】

　　寒邪客胃证

　　主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

　　病机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。

　　治法：温胃散寒，行气止痛。

　　代表方剂：香苏散合良附丸加减。

　　常用药物：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香等。

　　饮食伤胃证

　　主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

　　病机概要：饮食积滞，阻塞胃气。

　　治法：消食导滞，和胃止痛。

　　代表方剂：保和丸加减。

　　常用药物：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等。

　　肝气犯胃证

　　主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

　　病机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

　　治法：疏肝解郁，理气止痛。

　　代表方剂：柴胡疏肝散加减。

　　常用药物：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。

　　湿热中阻证

　　主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　病机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。

　　治法：清化湿热，理气和胃。

　　代表方剂：清中汤加减。

　　常用药物：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。

　　瘀血停胃证

　　主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

　　病机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。

　　治法：化瘀通络，理气和胃。

　　代表方剂：失笑散合丹参饮加减。

　　常用药物：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。

　　胃阴亏耗证

　　主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

　　病机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。

　　治法：养阴益胃，和中止痛。

　　代表方剂：一贯煎合芍药甘草汤加减。

　　常用药物：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。

　　脾胃虚寒证

　　主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

　　病机概要：脾虚胃寒，失于温养。

　　治法：温中健脾，和胃止痛。

　　代表方剂：黄芪建中汤加减。

　　常用药物：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣等。

　　第六节 　呕吐

　　呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。

　　【诊断要点】

　　初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。

　　新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。

　　本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。

　　【类证鉴别】

　　呕吐与反胃 呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。

　　呕吐与噎嗝 呕吐与噎嗝，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎嗝之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎嗝多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

　　呕吐物的鉴别 呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐;若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降;若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆;若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃;若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。

　　【辨证论治】

　　(一)实证 外邪犯胃证

　　主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

　　病机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。

　　治法：疏邪解表，化浊和中。

　　代表方剂：藿香正气散加减。

　　常用药物：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。

　　食滞内停证

　　主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。

　　病机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。

　　治法：消食化滞，和胃降逆。

　　代表方剂：保和丸加减。

　　常用药物：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。

　　痰饮内阻证

　　主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。

　　病机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。

　　治法：温中化饮，和胃降逆。

　　代表方剂：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

　　常用药物：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桔梗等。

　　肝气犯胃证

　　主症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。

　　病机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。

　　治法：疏肝理气，和胃降逆。

　　代表方剂：四七汤加减。

　　常用药物：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。

　　(二)虚证 脾胃气虚证

　　主症：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。

　　病机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。

　　治法：健脾益气，和胃降逆。

　　代表方剂：香砂六君子汤加减。

　　常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。

　　脾胃阳虚证

　　主症：饮食稍多即吐，时作时止，面色(白光)白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

　　病机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。

　　治法：温中健脾，和胃降逆。

　　代表方剂：理中汤加减。

　　常用药物：人参、白术、干姜、甘草等。

　　胃阴不足证

　　主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。

　　病机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。

　　治法：滋养胃阴，降逆止呕。

　　代表方剂：麦门冬汤加减。

　　常用药物：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。

　　腹痛

　　腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

　　【诊断要点】

　　凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛;病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

　　注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘;膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛;蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止;瘀血腹痛常有外伤或手术史;少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

　　根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何腑受病，明确病理性质。

　　【类证鉴别】

　　腹痛与胃痛 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

　　腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血;积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

　　腹痛与外科、妇科腹痛 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显;外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

　　【辨证论治】

　　寒邪内阻证

　　主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

　　病机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。

　　治法：散寒温里，理气止痛。

　　代表方剂：良附丸合正气天香散加减。

　　常用药物：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮等。

　　湿热壅滞证

　　主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

　　病机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

　　治法：泄热通腑，行气导滞。

　　代表方剂：大承气汤加减。

　　常用药物：大黄、芒硝、厚朴、枳实等。

　　饮食积滞证

　　主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

　　病机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。

　　治法：消食导滞，理气止痛。

　　代表方剂：枳实导滞丸加减。常用药物：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓等。

　　肝郁气滞证

　　主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

　　病机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。

　　治法：疏肝解郁，理气止痛。

　　代表方剂：柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎等。

　　瘀血内停证

　　主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。

　　病机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

　　治法：活血化瘀，和络止痛。

　　代表方剂：少腹逐瘀汤加减。常用药物：桃仁、红花、牛膝、当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、香附、乌药、青皮等。

　　中虚脏寒证

　　主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　病机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。

　　治法：温中补虚，缓急止痛。

　　代表方剂：小建中汤加减。常用药物：桂枝、干姜、附子、芍药、炙甘草、党参、白术、饴糖、大枣等。