2017中西医执业医师_中西医结合儿科学章节复习：第十六单元中医相关病证_第2页

　　第三节 　　哮病

　　哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

　　【诊断要点】

　　多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。

　　呈反复发作性。

　　发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

　　平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

　　【类证鉴别】

　　哮病与喘证 哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

　　哮病与支饮 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

　　【辨证论治】

　　(一)发作期

　　冷哮

　　主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

　　病机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　代表方剂：射干麻黄汤或小青龙汤加减。

　　常用药物：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。

　　热哮证

　　主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

　　病机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

　　治法：清热宣肺，化痰定喘。

　　代表方剂：定喘汤或越婢加半夏汤加减。

　　常用药物：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等。

　　寒包热哮证

　　主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

　　病机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

　　治法：解表散寒，清化痰热。

　　代表方剂：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

　　常用药物：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣等。

　　风痰哮证

　　主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青暗，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。病机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。

　　治法：祛风涤痰，降气平喘。

　　代表方剂：三子养亲汤加味。

　　常用药物：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等。

　　虚哮证

　　主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

　　病机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。

　　治法：补肺纳肾，降气化痰。

　　代表方剂：平喘固本汤加减。

　　常用药物：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮等。

　　附：喘脱危证

　　主症：哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青暗，苔腻或滑。

　　病机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。

　　治法：补肺纳肾，扶正固脱。

　　代表方剂：回阳急救汤合生脉饮加减。

　　常用药物：人参、附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧等。

　　(二)缓解期

　　肺脾气虚证

　　主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　病机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

　　治法：健脾益气，补土生金。

　　代表方剂：六君子汤加减。

　　常用药物：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。

　　肺肾两虚证

　　主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数;或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

　　病机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。

　　治法：补肺益肾。

　　代表方剂：生脉地黄汤合金水六君煎加减。

　　常用药物：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮等。

　　喘证

　　喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征者谓之喘证。

　　喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧;重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动;严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。

　　【诊断要点】

　　以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。

　　多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

　　【类证鉴别】

　　喘证与气短 两者同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低;短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。

　　喘证与哮病 喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

　　【辨证论治】

　　(一)实喘

　　风寒壅肺证

　　主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。

　　病机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。

　　治法：宣肺散寒。

　　代表方剂：麻黄汤合华盖散加减。

　　常用药物：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。

　　表寒肺热证

　　主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。

　　病机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。

　　治法：解表清里，化痰平喘。

　　代表方剂：麻杏石甘汤加减。

　　常用药物：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、半夏、款冬花等。

　　痰热郁肺证

　　主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

　　病机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。

　　治法：清热化痰，宣肺平喘。

　　代表方剂：桑白皮汤加减。

　　常用药物：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。

　　痰浊阻肺证

　　主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

　　病机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。

　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

　　代表方剂：二陈汤合三子养亲汤加减。

　　常用药物：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。

　　肺气郁痹证

　　主症：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声，平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦。

　　病机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。

　　治法：开郁降气平喘。

　　代表方剂：五磨饮子加减。

　　常用药物：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。

　　(二)虚喘

　　肺气虚耗证

　　主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

　　病机概要：肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。

　　治法：补肺益气养阴。

　　代表方剂：生脉散合补肺汤加减。

　　常用药物：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。

　　肾虚不纳证

　　主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱;或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

　　病机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。

　　治法：补肾纳气。

　　代表方剂：金匮肾气丸合参蛤散加减。

　　常用药物：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。

　　正虚喘脱证

　　主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

　　病机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。

　　治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

　　代表方剂：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。

　　常用药物：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉)、龙骨、牡蛎等。

　　第四节 　肺痨

　　肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。

　　【诊断要点】

　　有与肺痨病人的长期密切接触史。

　　以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

　　初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。

　　【类证鉴别】

　　肺痨与虚劳 肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律。虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主。肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。

　　肺痨与肺痿 肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶瘦弱不用，俱可成痿。肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

　　【辨证论治】

　　肺阴亏损证

　　主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白，边尖红，脉细数。

　　病机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。

　　治法：滋阴润肺。

　　代表方剂：月华丸加减。

　　常用药物：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。

　　虚火灼肺证

　　主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

　　病机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。

　　治法：滋阴降火。

　　代表方剂：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

　　常用药物：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草等。

　　气阴耗伤证

　　主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色(白光)白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

　　病机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。

　　治法：益气养阴。

　　代表方剂：保真汤或参苓白术散加减。

　　常用药物：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、冬花、苏子等。

　　阴阳虚损证

　　主症：咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。

　　病机概要：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。

　　治法：滋阴补阳。

　　代表方剂：补天大造丸加减。

　　常用药物：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车等。