2021年口腔执业医师口腔颌面外科学重点：口腔颌面部肿瘤_第2页

　　口腔颌面部囊肿

　　1、软组织囊肿 (黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿)

　　皮脂腺囊肿( sebaceous cyst )(粉瘤)：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。 囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。

　　临床表现：囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。与周围组织边界清楚， 无压痛，质地软，可以活动，一般无自觉症状。继发感染时可有疼痛、化脓。可能发生恶变——皮脂腺癌。

　　治疗： 局麻下手术切除。切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣样物质。皮样或表皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。

　　临床表现：皮样囊肿好发于口底、 颏下。表皮样囊肿好发于眼睑、 额、鼻、眶外侧、耳下。囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。

　　一般无自觉症状。位置可位于口底肌之上、下。穿刺检查可检查出 乳白色豆腐渣样分泌物 。

　　治疗：手术摘除。 口底肌以上应在口底粘膜上作弧形切口。口底肌以下应在颏下部皮肤上作切口。

　　甲状舌管囊肿

　　临床表现： 多见于 1-10 岁儿童。发生于颈正中线。 生长缓慢，有时候偏一侧，周界清楚，与周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连， 故可随吞咽及伸舌等动作而移动。 囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。 囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管瘘。可以发生癌变。

　　诊断： 1、部位 2、随吞咽移动 3、透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体 4、与异位甲状腺鉴别(舌甲状腺：紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚，言语不清。异位有两种情况： 1、迷走甲状腺：完全异位于舌根部， 颈部无任何甲状腺组织 2、副甲状腺： 除舌根有异位甲状腺体，颈部也有残留甲状腺。可用核素 I131 扫描有核素浓聚。

　　治疗：手术切除脓肿或瘘管，而且应彻底，否则容易复发。一般将舌骨中份一起切除。(舌骨中可能有微细副管，导致复发)

　　鳃裂囊肿

　　临床表现： 上：第一鳃裂来源，下颌角以上。中：肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鳃裂来源 下：颈根区，第三、四鳃裂来源。颈动脉瘤区别：后者有博动。第二鳃裂囊肿常位于颈上部。 鳃裂囊肿穿破后可长期不愈形成腮裂瘘(不完全瘘，有外口无内口) ，先天未闭合者为原发性腮裂瘘。 (有外口也有内口)第二鳃裂的内口系通向咽侧壁。第一鳃裂是唯一不消失的鳃裂， 囊肿比腮裂瘘更少见。 瘘管外口可在耳垂至下颌角之间的任何部位。

　　鳃裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。

　　治疗：彻底切除 (第二鳃裂囊肿注意无损伤副神经，第一鳃裂囊肿或瘘管手术注意保护面神经)

　　2、颌骨囊肿

　　由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的称为牙源性颌骨囊肿，胚胎期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性囊肿，少见。

　　① 牙源性颌骨囊肿

　　根尖周囊肿

　　1) 根端囊肿 ：是由于根尖肉芽肿， 慢性炎症的刺激， 引起牙周膜内的上皮残余增生。 增生的上皮团中央发生变性与液化， 周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。多发生于前牙。含牙囊肿：又称滤泡囊肿， (下颌体升支，下颌第三磨牙)

　　2) 始基囊肿 ：发生于造釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后， 造釉器的星网状层发生变性， 并有液体渗出蓄积而成。多发生于下颌第三磨牙区、下颌支部。

　　3) 含牙囊肿 ：发生于牙冠或牙根形成之后， 在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。下颌第三磨牙区、上颌尖牙。

　　总结：

　　1、根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。 2、始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙 。囊肿破裂时可有草黄色或草绿色液体流出。 4、囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病人感觉胀痛、发热、全身不适。

　　② 非牙源性囊肿

　　球上颌囊肿：上颌侧切牙与尖牙间。

　　鼻腭囊肿：切牙管内或附近

　　正中囊肿：切牙孔之后，腭中缝的任何位置

　　鼻唇囊肿：上唇底鼻前庭内。 X 线上无任何骨质破坏。

　　治疗：早期进行手术治疗。一般从口内进行。血外渗性囊肿： 主要为损伤后引起骨髓内出血、 机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。

　　治疗：临床上多数呈进行性生长，外渗性囊肿仍采用手术治疗。

　　3、良性肿瘤和瘤样病变

　　1、色素痣 nevi来源于表皮基底层的色素细胞。分为皮内痣 、交界痣 (无毛，突出，恶性多来自交界痣) 、复合痣 。

　　治疗：无恶变证据者可考虑分期部分切除， 恶变则外科手术一次全部切除活检。

　　2、牙龈瘤(易复发)(慎用激光)牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。 非真性肿瘤分为肉芽肿型(主要由肉芽组织构成， 易出血)、纤维型(不易出血)、血管型 (血管多，极易出血)。

　　治疗：切除必须彻底，否则易复发，病变波及的牙应同时拔除，用刮匙或骨钳将病变波及的牙周膜、 骨膜及邻近的骨组织去除。 创面缝合。

　　创面较大时可用碘仿纱条覆盖或用牙周治剂保护。

　　3、纤维瘤

　　颜面部和口腔内的纤维瘤起源于皮下、 口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔组织。

　　纤维瘤一般生长缓慢， 发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、 质地硬、表面光滑、边缘清楚。

　　治疗：主要采用手术完整切除，拔除有关牙，侵犯的骨膜一并切除。手术时必须作冷冻切片。

　　4、牙源性肿瘤： 绝大多数为良性，恶性这在临床上甚少见。

　　1)牙瘤(常见)

　　多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。 X 线可见清晰阴影，为牙瘤的被膜。

　　治疗：手术切除

　　2)牙骨质瘤

　　来源牙胚的牙囊或牙周膜。牙髓活力测验阳性，可与根尖周囊肿和跟腱肉芽肿鉴别。 X 线显示周围有不透光阴影。

　　治疗：手术摘除，无症状可不治疗。牙源性角化囊性瘤( OKC)：囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。

　　临床表现： 牙源性囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，若向周围膨胀则造成面部畸形，表面骨质变为极薄之骨板，扪之友乒乓球样感。并发

　　出羊皮纸样脆裂声。最后也被吸收时则可发生波动感。

　　一般囊肿向颊侧膨胀， 但角化囊肿有 1/3 向舌侧膨胀， 并穿破舌侧骨壁。发展过大可至病理性骨折。 角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。痣样基底细胞癌综合征 nevoid basal cell carcinomasyndromeNBCCS (多发性基底细胞痣综合征 multiple basal cellnevus syndrome )：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣，分叉肋、眶距增宽、露骨异常，小脑镰钙化等症状时，也可称为角化囊

　　肿综合征

　　诊断：穿刺是可靠的诊断方法。 囊肿在 X 线显示为清晰圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈现一明显 白色骨质反应线 。治疗：外科手术治疗。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿，考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除，立即植骨。

　　3)成釉细胞瘤

　　多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。可谓实质性和囊性。 囊腔内含黄色囊液。易复发，易恶变属于临界瘤。

　　1)临床表现：好发于青壮年，以下颌骨体及下颌部为常见

　　2)生长缓慢，颌骨膨大，造成畸形，面部不对称

　　3)牙松动 .移位和脱落，咬合关系紊乱

　　4)可侵入周围软组织，影响下颌运动、咀嚼、吞咽、呼吸，压迫下牙槽神经导致下唇颊部麻木，发生病理性骨折

　　5)X 线表现：颌骨膨隆，有多房性阴影，边缘呈半月形切迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。

　　诊断：成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部侵润性， 周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切记。 穿刺可检出褐色液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。

　　牙源性腺样瘤。

　　治疗：主要为外科手术治疗，不应实行刮除术，需将肿瘤周围骨质至少 0.5cm 处切除。治疗不彻底复发，多次后可变为恶性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除。

　　4)牙源性粘液瘤

　　发生于软组织和颌骨。多数倾向为来源牙源性。无包膜，切面呈胶冻状。 显微镜下可见疏散的星形细胞分布在疏松的黏液基质内。

　　临床表现：磨牙及前磨牙区位好发部位， 下颌较上颌多见。 生长缓慢，局部侵润性生长。早期无症状。 X 线骨质膨胀，边缘常不整齐。

　　治疗：完整手术切除， 由于肿瘤无包膜， 局部浸润性生长， 容易复发。低度恶性肿瘤，施行方块切除。

　　5、脉管瘤和脉管畸形

　　1、血管瘤 2、脉管畸形(微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋

　　巴管畸形、混合畸形)

　　血管瘤(口腔占 60% )起源于胚胎成血管细胞

　　多发生于面颈部皮肤、皮下组织，少数见口腔黏膜。可以自行消退。

　　病程为：增生期(毛细血管扩张) 、消退期及消退完成期。如果生长在面部可导致畸形， 1 年后进入静止消退期。静脉畸形(海绵状血管瘤)

　　由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。 窦腔内血液凝固形成血栓， 可钙化为静脉石。表浅呈蓝色或紫色，边界不太清楚。 体位移动试验阳性。继发感染，可引起疼痛，黏膜溃疡，有出血的危险。

　　微静脉畸形

　　葡萄酒色斑，常沿三叉神经分布区， 呈鲜红或紫红色， 与皮肤表面平，周界清楚。以手指压迫病损，表面颜色退去，解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。 (压迫实验)

　　动静脉畸形

　　蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。 由血管瘤显著扩张的动脉与经脉直接吻合而成。有人称先天性动静脉畸形。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤高，可感觉到搏动;扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。

　　淋巴管畸形

　　分为微囊型 和大囊型 两类。微囊型：柔软，无色，边界不清楚，有时与微静脉管畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起。

　　大囊型：囊性水瘤。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。表面皮肤色泽正常，充盈状态，扪诊柔软，有波动感。体位移动试验阴性，透光试验阳性。

　　混合型脉管畸形

　　诊断： 1、体位试验 2、穿刺 3、超声

　　治疗：根据病损类型、 位置及病人的年龄等因素来决定。 有外科切除、放射治疗、激素治疗、低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一般采用综合疗法。 对婴幼儿的血管瘤应进行观察， 发展迅速则给予干预治疗(激素)。婴儿时期血管瘤对激素敏感。血管畸形可采用手术治疗静脉畸形可用无水乙醇、 3%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂行病损腔内注射。面部微静脉畸形可用 Ar 或 Kr 离子光化学疗法治疗动静脉畸形， 主要采用手术治疗。 导管动脉栓塞技术可以控制和减少术中出血。颌骨中心性血管畸形以前多采用切骨手术，目前多用保守性手术。淋巴管畸形的治疗主要采用手术治疗平阳霉素治疗脉管畸形，主要适应症为静脉畸形和大囊型淋巴管畸形。远期疗效和不良反应有待继续观察。

　　6、神经源性肿瘤

　　神经鞘瘤(施万瘤)来源于神经鞘膜临床：可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。可表现为腮腺肿块，易被误诊为多形性腺瘤。

　　治疗：手术摘除， 可将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心的剥开神经纤维，将肿瘤摘除。

　　由于手术的损伤， 来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶， 呛咳;交感神经可能出现 Horner 综合征。

　　神经纤维瘤分单发和多发性两种，多发性神经纤维瘤又称为神经纤维病临床：常见 I 型，生长缓慢，皮肤呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损。扪诊时，皮肤内有多发性瘤结节，质较硬。可沿皮下神经分布，呈念珠状，也可呈丛状。如来自感觉神经，可有明显触痛，皮肤松弛或折叠下垂。瘤内雪云丰富，但一般不能压缩。

　　神经纤维瘤病有遗传倾向。只要皮肤上有咖啡色或棕色斑块大于1.5cm ，有 5-6 个月以上时即可确定为神经纤维瘤病。治疗：手术治疗并做好充分的备血及选择低温麻醉。