基础护理学基本知识：患者的清洁卫生_第3页

　　第三节 皮肤护理

　　一、对皮肤健康状况的评估

　　1、皮肤的颜色

　　苍白：见于休克、贫血的患者

　　发绀：青紫色，见于口唇、耳廓、面颊、肢端

　　发红：生理情况：运动、饮酒;病理情况：见于发热性疾病，如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等。局部发红禁按摩、热敷

　　黄疸 ：见于胆道阻塞等疾病;阻塞性黄疸---避免刺激

　　色素沉着：

　　2、皮肤的温湿度

　　温度：皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量

　　湿度---高，应勤清洁，保持干燥如腋窝、腘窝、下颌、腹股沟区以及会阴部

　　---低，少清洁、避免刺激、使用润滑剂

　　3、皮肤的柔软度和厚度：

　　水肿，保暖，彻底清洁，特别是眼睑、口腔、会阴部，水肿部位皮肤变薄，易受损伤，选择柔软衣物

　　4、皮肤的弹性

　　老年人，用中性或酸性浴皂，力度要轻。皱折内要仔细清洁

　　5、皮肤的完整性、感觉

　　6、皮肤清洁度

　　二、皮肤护理的目的

　　清洁皮肤、满足舒适的需求

　　加强外貌的修饰、整洁，维护自尊与自我形象

　　刺激皮肤血液循环，增强排泄功能，防压疮和感染

　　肌肉放松，活动肢体，防止肌肉痉挛和关节僵硬

　　利于护患沟通，利于全面的评估患者

　　助于指导患者及家属认识和学习科学的皮肤护理

　　三、皮肤护理的指导

　　1、清洁次数、时间、水温：

　　次数决定于季节、气候、个人的皮肤特点

　　泡澡时间应<20分钟

　　水温41-46℃，最适宜的温度39 ℃左右。

　　2、清洁方法的选择：

　　淋浴、盆浴、桑拿浴、矿泉浴、保健药浴、冲浪按摩浴、韩式汗蒸房等

　　盆浴禁忌：霉菌性皮肤病、女性月经期、妊娠7月以后及有阴道感染

　　桑拿浴禁忌：心脏病、高血压、体弱者、老幼、癫痫、糖尿病、皮肤病

　　洗浴遵循原则：提供私密空间;保证安全;注意保暖;增进患者的自理能力;预期患者的需求，尽可能提前为病人准备好

　　3、清洁用品的选择

　　浴皂、润肤剂、爽身粉

　　避免使用药物性杀菌皂及碱性杀菌皂

　　沐浴后及时使用润肤露，重点在经常松弛、伸展或皮脂腺少的部位

　　四、淋浴、盆浴

　　1、目的：清洁皮肤，促进舒适

　　刺激皮肤血液循环，增强排泄

　　促进身体放松，增加活动机会

　　2、评估-自理能力、皮肤清洁度

　　3、准备

　　用物准备;患者准备：进食1h后进行、环境准备：室温、水温

　　4、注意事项

　　浴室不闩门，护理人员在旁守护或在可以呼唤到的地方，注意入浴时间

　　在浴盆中浸泡时间不能超过20min

　　在沐浴中，如患者感到虚弱无力、眩晕时，应立即停止

　　浴后扶患者休息，喝热饮，注意保暖

　　五、床上擦浴

　　1、目的：去除皮肤污垢，保持皮肤清洁

　　刺激皮肤血液循环

　　观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬

　　2、评估：清洁度及皮肤有无异常

　　3、操作前准备

　　用物准备：面盆2个;水桶2个;浴巾;毛巾2条;浴皂;小剪刀;梳子;护肤用品;50%乙醇;清洁衣裤;被服;便盆;屏风

　　环境准备：室温24℃以上

　　4、擦拭顺序

　　面颈部---双上肢---双手---胸腹---后颈部、背臀部---两下肢---双足---会阴部

　　面部先擦眼，由内眦向外眦

　　四肢擦洗时从远心端到近心端

　　擦洗背部时进行背部按摩

　　擦拭方法(除眼部外)

　　湿毛巾---涂浴皂的湿毛巾---清洗毛巾后擦净皂液---浴巾边擦干边按摩

　　5、更衣要点

　　脱衣：先近或健侧，后远侧或患侧

　　脱裤：解开腰带，患者抬高臀部，下拉

　　穿衣：先远侧或患侧

　　穿裤：将左右褪套上，先拉远侧或患侧，最后一起到腰部

　　6、操作中的注意事项

　　擦浴的重点部位：全身皮肤皱折处。如耳后、耳部、颈部、腋窝、腹股沟、甲沟、指缝、趾间、女患者乳房下，脐部

　　防止患者受凉(浴巾半铺半盖)，保护隐私

　　根据情况换水、盆及毛巾。清洁会阴时一定要换水，擦浴应在15-30min内完成

　　随时观察病情及皮肤有无异常，出现寒战、面色苍白等情况，应停止擦浴

　　7、背部按摩

　　目的：促进皮肤的血液循环

　　满足患者对舒适和清洁的需要

　　禁用：急性炎症, 皮肤损伤, 恶性肿瘤，背部手术或肋骨骨折

　　时间：饭前30mim，饭后1h内

　　按摩后多喝水

　　实施要点：按抚法、摩擦法、指捏法、扣击法、背部按摩、受压处局部按摩

　　全背按摩

　　俯卧或侧卧

　　温水清洁背部，按颈、肩、背 、臀部的顺序

　　两手掌蘸少许50%酒精，用大、小鱼际肌按摩

　　六、压疮的预防与护理

　　压疮(压力性溃疡)：是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

　　1、压疮发生的原因

　　(1)压力因素：垂直压力

　　摩擦力

　　剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。

　　一般，压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与力的大小和作用时间有很大关系

　　(2)皮肤受潮湿或排泄物的刺激

　　大量出汗

　　伤口引流 ｝--过度潮湿--酸碱度改变--角质层的保护能力下降--皮肤破溃

　　大、小便失禁

　　(3)营养状况

　　(4)年龄：老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。

　　(5)体温升高：机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求增加，加之受压，加重缺氧。

　　(6)矫形器械使用不当：夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。

　　2、压疮的评估

　　高危患者：

　　神经系统疾病患者;老年患者;肥胖患者;身体衰弱、营养不良患者;水肿患者;疼痛患者;石膏固定者;大小便失禁者;发热患者;使用镇静药患者

　　危险因素：Braden评分法：最常用

　　通过活动、活动能力、摩擦力和剪切力、感觉、潮湿、营养五项指标评分

　　分值越少，发生压疮的危险性越高(≤12分属于高危)

　　Norton评分法：最有效，尤其老年人

　　八项指标评分 ≤14分，提示易发生压疮

　　3、压疮易患部位

　　多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位

　　最好发的部位：骶尾部

　　仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体、隆突处、骶尾部、足跟。

　　侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、 内外踝

　　俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾

　　坐位：枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、坐骨结节、足跟部

　　4、压疮的预防措施

　　A、避免局部组织长期受压：(1)定时翻身，间歇性接触局部组织承受的压力：一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次;建立翻身卡

　　(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处

　　(4)正确使用石膏、绷带及夹板固定

　　B、避免摩擦力和剪切力的作用：采取正确的卧位，避免拖、拉、拽等动作

　　C、保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单位的清洁和干燥

　　温水清洗，避免用肥皂或含酒精的清洁用品

　　可适当使用润肤品保湿

　　易出汗部位可使用爽身粉

　　床单位应保持清洁、干燥、平整、无琐屑

　　瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹

　　D、促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的全范围关节运动

　　温水浴

　　局部按摩

　　臀部烤灯法：25瓦白炽光灯泡的鹅颈灯照射，灯泡距臀部33cm，每次20-30min，每日3次

　　E、增进患者全身营养：高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡

　　保证维生素C及锌的摄入量，以促进愈合

　　水肿病人限制水和盐的摄入，脱水病人及时补充水和电解质

　　F、健康教育

　　重在预防----“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换

　　5、压疮的治疗与护理

　　压疮的病理分期

　　1. I期：瘀血红润期

　　特点：红、 肿、 热、 痛或麻木;解除压迫30min不见消退;

　　完整性未破坏，为可逆性改变

　　护理要点：去除危险因素，避免进一步发展

　　护理措施：增加翻身次数，减压

　　促进血液循环(局部按摩手法)

　　保持床铺平整、干燥，避免排泄物的刺激

　　加强营养，改善全身情况

　　2. II期：炎性浸润期

　　特点：静脉瘀血，皮下硬结;水泡出现;疼痛

　　护理要点：保护创面，预防感染

　　护理措施：

　　水泡护理：小水泡(直径<1cm)减少摩擦，防止破裂感染

　　大水泡(直径>1cm )无菌操作下用注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，用无菌敷料包扎

　　理疗：紫外线照射，可起到消炎和干燥的作用，对一、二期压疮疗效明显

　　红外线照射，有消炎、干燥、促进血液循环、增强细胞功能等作用。

　　3. III期：浅度溃疡期

　　特点：水泡继续扩大、破溃;真皮层创面渗液;浅层组织坏死、形成溃疡;疼痛加重

　　护理要点：保持局部清洁、干燥

　　护理措施：鹅颈灯照射---距创面25cm，1-2次/天，10-15min/次;无菌换药法处理创面;新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜

　　原理：a、溶菌酶; b、蛋白质

　　4. IV期：坏死溃疡期

　　特点：侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面;脓液多，有臭味;严重可有脓毒血症

　　护理要点：清洁疮面，去除坏死组织

　　保持引流通畅，促进肉芽组织生长

　　护理措施：中草药治疗:活血化淤，去腐生肌

　　较轻者:无菌等渗生理盐水或1:5000呋喃西林溶液; 溃疡较深、引流不畅者：3% 过氧化氢

　　局部持续吹氧法：氧流量5-6L/min，每日2次，每次15分钟;分泌物多，可加75%乙醇

　　感染创面作细菌培养及药敏试验，1次/周

　　有窦道形成者，可采用“T”管引流

　　药物治疗：碘酊---将碘酊涂于创面，加烤灯照射10分钟(或电吹风吹干)，2次/日

　　多抗甲素---对创面较大者，先用生理盐水清创，然后用红外线灯照射20min，创面干燥后用多抗甲素液湿敷，再用红外线灯照射10min，最后用灭菌紫草油纱布覆盖，渗出液多者，3-4次/日

　　灭滴灵----杀灭厌氧菌，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射20min，2次/日

　　手术治疗：大于2cm直径的全层皮肤溃疡

　　肌皮瓣移植修复：术后，用30MW的激光散焦照射15～20min/日

　　术后观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间

　　小结：1、是全身因素与局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程

　　2、积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。

　　3、一旦发生压疮，应积极做好病人的护理工作