2020年住院医师规范化专项试题：肾内科病案八

　　病案八 淋证—劳淋(湿热留恋，脾肾两虚);慢性肾盂肾炎

　　某女，56 岁，退休工人，于 2011 年 5 月 20 日就诊。

　　患者 10 年前开始出现反复尿频、尿急、尿痛，有时伴有畏寒、发热，肉眼血尿，体温最高达 39.5℃，尿培养可见大肠埃希菌，奇异变形杆菌等，经抗生素治疗，症状能缓解。每年发作 3-4 次。平时感腰酸、乏力、小腹坠胀，尿频，尿急，每次尿量不多，余沥不尽，时发时止，遇劳累、房事后加重或诱发。三天前因劳累后又感尿次明显增多而来诊，现症见：尿频， 尿急，每次尿量不多，涩痛不明显，淋漓不已，腰痛，小腹坠胀，低热，乏力，胃纳欠佳， 夜寐不安，夜尿 4-5 次，大便正常。舌质淡，苔腻，脉细弱。T：38℃，P：84 次/min ，R： 18 次/min， BP：140/70mmHg。右肾区叩击痛。尿常规：比重：1.005，BLD2+，PRO+， 红细胞计数 560/ul，白细胞计数 1122/ul。中段尿培养：大肠埃希菌，菌落计数：>10 万/ml。B 超：右肾 8.9*4.3*3.0cm，左肾 11.0*5.1*3.5c，外形凹凸不平。尿β2-MG：>1500ng/ml。尿渗透压：300mOsm/L。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 张 琴 职 业 ： 退休工人

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无锡机床厂

　　年 龄 : 56 岁 住 址 ：水秀新村 245 号 201 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气：小满记 录 日 期 ：2011-05-20

　　主诉：反复尿频、尿急、尿痛 10 年，再发 3 天。现病史：患者 10 年前开始出现反复尿频、尿急、尿痛，有时伴有畏寒、发热，肉眼血尿， 体温最高达 39.5℃，尿培养可见大肠埃希菌，奇异变形杆菌等，经抗生素治疗，症状能缓解。每年发作 3-4 次。平时感腰酸、乏力、小腹坠胀，尿频，尿急，每次尿量不多，余沥不尽， 时发时止，遇劳累、房事后加重或诱发。三天前因劳累后又感尿次明显增多而来诊，现症见： 尿频，尿急，每次尿量不多，涩痛不明显，淋漓不已，腰痛，小腹坠胀，低热，乏力，胃纳欠佳，夜寐不安，夜尿 4-5 次，大便正常。

　　既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，无烟酒不良嗜好，喜食辛辣 之品，无冶游史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

　　家族史：月经史：15/7/28/50 岁，适龄结婚，配偶体健，生育史 1-0-1-1。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 38.0℃ 脉搏 84 次/分 呼吸 18 次/分 血压 140/70mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;全身皮肤粘膜无黄染，无皮下结节 和出血点，巩膜不黄，咽无充血，扁桃体不大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，腹部未触及包块墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，右肾区叩击痛。双下肢无浮肿。神经系统生 理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔腻，脉细弱。

　　实验室检查：

　　1、尿常规：比重：1.005，BLD2+，PRO+，红细胞计数 560/ul，白细胞计数 1122/ul。(2011-05-20本院)

　　2、中段尿培养：大肠埃希菌，菌落计数：>10 万/ml。(2011-05-20 本院)

　　3、尿β2-MG：>1500ng/ml。尿渗透压：300mOsm/L。(2011-05-20 本院)

　　4、B 超：右肾 8.9*4.3*3.0cm，左肾 11.0*5.1*3.5c，外形凹凸不平。(2011-05-20 本院) 中医辨病辩证依据及鉴别诊断：反复尿频，急，痛 10 年。四诊合参，本病当属祖国医学“淋证—劳淋”范畴，证属脾肾两虚，湿热留恋。患者淋证反复发作，久淋不愈，湿热留恋膀胱，，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋。需与“癃闭”相鉴别，两者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿 痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久 不愈，亦可发展成癃闭。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，女性，56 岁，有反复尿路感染病史 10 年。平时感腰酸、乏力、小腹坠胀，尿频，尿急，尿余沥不尽，时发时止，遇劳累、房事后加重或诱发。 夜尿增多。2、体检提示右肾区叩击痛。实验室检查：尿检白细胞尿，尿比重低，低渗尿。段尿有细菌生长。 B 超：外形凹凸不平，大小不一。考虑诊断为“慢性肾盂肾炎”。本病当与“慢性肾炎”相鉴别，后者表现为蛋白尿、血尿、高血压，进行性肾功能损害，但没有反复感染的病史，尿培养物细菌生长。

　　诊断：中医：淋证—劳淋(湿热留恋，脾肾两虚);西医：慢性肾盂肾炎治疗：

　　1、中药汤剂补脾益肾为法，兼以清热。方选无比山药丸加减。

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　2、根据药敏选择抗生素静滴，体温正常 72h 后，改有效抗生素口服，疗程 2 周。

　　3、监测体温，若体温不降反升，有畏寒、寒战，及时转上一级医院诊治。 调护：嘱患者休息，清淡饮食，多饮水。

　　预防：注意避免劳累、性生活后排尿，多饮水，不要憋尿。注意监测肾功能。 医师签名：XXX