2020年住院医师规范化专项试题：肾内科病案八_第2页

　　二、回答问题

　　1、如何治疗急性肾盂肾盂、膀胱炎?

　　急性膀胱炎的治疗通常用敏感的杀菌抗生素3天疗法能治愈。急性肾盂肾炎的治疗按病情的轻重有所不同：1、轻型急性肾盂肾炎宜口服有效抗菌药物 14 天疗程，一般用药 72h 即显效， 如未显效，应按药敏更改抗菌药物;2、较严重的急性肾盂肾炎宜静脉输注抗菌药物，在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物，静脉用药至患者退热 72h 后， 可改用口服有效的抗菌药物，完成 2.周疗程;3、重症急性肾盂肾炎多是复杂性肾盂肾炎， 致病菌常为耐药的革兰阴性杆菌，可联合使用抗菌药物治疗，在退热 72h 后，可改用口服有效的抗菌药物，完成 2 周疗程。在病情允许时，应尽快做有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，尽可能纠正尿路梗阻，否则难以治愈。

　　2、妊娠期尿路感染、男性尿路感染、留置导尿管的尿路感染和无症状性细菌尿的治疗原则 是什么?

　　⑴妊娠期尿路感染宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。四 环素类、氯霉素、喹诺酮类不宜用，复方磺胺甲恶唑、氨基糖苷类慎用。孕妇的急性膀胱炎 应使用抗菌药物 7 天，治疗后要复查以确证治愈。以后，每月要做细菌培养，直至分娩。孕妇急性肾盂肾炎因静脉滴注抗生素治疗。在妊娠中反复发生尿路感染者，可用呋喃妥因作长 疗程低剂量抑菌疗法。⑵男性尿路感染：50 岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染， 可用抗菌药物治疗 14 天。50 岁以前的男性尿路感染常伴有慢性细菌性前列腺炎，可用环丙沙星或复方磺胺甲恶唑治疗 12~18 天，再发者可给予上述同样治疗。常再发者可用长疗程低剂量抑菌疗法。⑶留置导尿管的尿路感染：如患者有尿路感染症状，应立即予以强有力的抗 菌药物治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式，如改为间歇性导尿或耻骨上膀 胱造瘘引流。如患者没有尿路感染症状，而仅有无症状细菌尿，可暂不予治疗，等到导尿管 拔除后再治疗之。⑷无症状性细菌尿：妇女和老人的无症状性细菌尿不予治疗。但妊娠妇女

　　的无症状性细菌尿必须治疗，与前妊娠期尿路感染相同，如经治疗后仍有细菌尿，则应进行 长疗程低剂量抑菌疗法。学龄前儿童的无症状性细菌尿，要予以治疗。肾移植、尿路梗阻及 其他尿路有复杂情况者的无症状性细菌尿，应予口服有效抗菌药物 7 天，必要时可继续治疗4周。

　　3、淋证的定义、辨证要点。

　　定义：小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛为主症的病症。

　　辨证要点：淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。林城辨 证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证 情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。

　　4、尿路感染定位诊断

　　1、根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现脓毒血症症状，伴有明显的腰痛，输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突 出表现，一般少有发热、腰痛等。

　　2、根据实验室检查定位，出现下列情况提示上尿路感染：

　　⑴根据冲洗后尿培养阳性;

　　⑵尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病;

　　⑶尿 NAG 升高、尿β2-MG 升高;

　　⑷尿渗透压降低。

　　3、慢性肾盂肾炎的诊断，除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾功能检查。

　　⑴肾外形凹凸不平，且双肾大小不等、

　　⑵静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄;

　　⑶持续性肾小管功能损害。

　　具备上述第⑴、⑵条的任何一项再加第⑶条可诊断慢性肾盂肾炎。

　　5. 促使肾功能恶化的因素有哪些?

　　促使肾功能恶化的因素有：1、血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重肾衰，常见于有钠水丢失的患者;2、感染：常见的是呼吸道感染。尿路感染;败血症伴低血压时对肾衰影响尤大;3、尿路梗阻：最常见的是尿路结石;4、心力衰竭和严重的心律失常;5、肾毒性药物;如使用氨基糖苷类抗生素等;6、急性应激性状态：如严重创伤、大手术;7、高血压： 如恶性高血压或高血压的降压过快过剧;8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化。

　　如何鉴别癃闭与关格?

　　二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，时 小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐愵，甚或昏迷等症状。而 癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关 格。故癃闭病情轻于关格。

　　6. 水肿的严重变证有哪些?试简单描述其主症、治则和主方。

　　水毒内阻，胃失和降：本证多由湿热壅盛及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡，泛恶呕吐， 口有尿味，不思饮食，小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻，脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。

　　水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎， 手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治宜通阳泄浊，温振心阳。方用真武汤和黑锡丹。

　　虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭，肝风内动发展而来。症见头昏头痛，步履漂浮， 肢体微颤等。治宜熄风潜阳，补元固本。方用大补元煎和羚角钩藤汤。

　　邪毒内闭，元神涣散：本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷，面色晦滞，泛 恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛，苔焦黄，脉细数。治宜清热解毒，通窍泄浊。方用

　　安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。