2020年住院医师规范化专项试题：外科病案八

　　病案八 周围血管疾病

　　患者张琴，女，31 岁，二年前开始出现双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块，初始无不适，未予重视;近来长期站立后出现双小腿酸痛，行走或平卧后酸痛减轻或消失，无呕吐， 无腹泻，食纳可，二便调，舌有瘀点，脉细涩。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天， 量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 24 日，量色同前。生育史 1-0-1-1,末次妊娠 2008 年顺产 1 胎，现工具避孕。

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　　外科检查：双小腿静脉盘曲如条索状，;色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患 肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。

　　辅助检查：双下肢深静脉彩超示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 张 琴 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 31 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：双小腿蚯蚓状蓝色的静脉团块二年。

　　现病史：二年前开始出现双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块，初始无不适，未予重视; 近来长期站立后出现双小腿酸痛，行走或平卧后酸痛减轻或消失，无呕吐，无腹泻，食纳可， 二便调，舌有瘀点，脉细涩。既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 24 日，量色同前。适龄

　　结婚，配偶体健，生育史 1-0-1-1,末次妊娠 2008 年顺产 1 胎，现工具避孕。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 88 次/分 呼吸 20 次/分 血压 125/85mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑;心 肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触 及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　外科检查：患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显，皮肤无充血水肿，无皮肤破溃， 大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验功能不全，深静脉通畅试验示深静脉通畅，瓣膜功能不全的交通支定位试验功能不全。

　　辅助检查

　　超声多普勒检查显示深静脉通畅。 (2011-05-06 本院)

　　静脉造影显示大隐静脉迂曲扩张、瓣膜功能不全，或同时伴有深静脉瓣膜功能不全。

　　(2011-05-06 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“筋瘤”范畴，证属气滞血瘀。 由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下，发为本病。需与“血瘤”相鉴别，后者表现为常在出生后即被发现，随年龄增长而长大。瘤体小如豆粒，大如拳头，正常皮色，或呈暗红或紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，31 岁，双小腿蚯蚓状蓝色的静脉团块二年。2. 近来长期站立后出现双小腿酸痛，行走或平卧后酸痛减轻或消失。3. 外科检查：患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显，皮肤无充血水肿，无皮肤破溃，大隐静脉瓣膜及大隐静 脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验功能不全，深静脉通畅试验示深静脉通畅，瓣膜功能不全 的交通支定位试验功能不全。4. 超声多普勒检查显示深静脉通畅。 (2011-05-06 本院)

　　静脉造影显示大隐静脉迂曲扩张、瓣膜功能不全，或同时伴有深静脉瓣膜功能不全。

　　(2011-05-06 本院)。 考虑诊断为“双下肢大隐静脉曲张”。本病当与“血管瘤”相鉴别，后者表现为常在出生后即被发现，随年龄增长而长大。瘤体小如豆粒，大如拳头，正常皮色，或呈暗红或紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。二者不难鉴别。 诊断：中医：筋瘤(气滞血瘀);西医：双下肢大隐静脉曲张

　　治疗：中药汤剂活血化瘀，和营消肿口服，方选活血散瘀汤加减加减。若患者效果不佳病情 加重则予以手术治疗。

　　当归尾 15g 赤芍 10g 桃仁 10g 炒大黄 10g 川芎 10g 苏木 10g 丹皮 10g 枳壳 10g 瓜蒌仁 10g

　　槟榔 10g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者避免长时间站立，清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：长期站立工作或分娩后，适当加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，改善症状。 2.患筋瘤者经常用弹力护套或绷带外裹，防止外伤;并发湿疮者;积极治疗，避免搔抓感染。

　　医师签名：XXX