2018年住院医师规范化培训考试内科感染病学试题（三） _第4页

　　三、病例分析(35分)

　　病例、患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人。因发热、头痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。3天前无明显诱因出现发热，体温高达39.7℃，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。体检：体温39.5℃，脉搏121次/分，呼吸22次/分, 血压140/85mmHg。神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔左侧4mm，右侧3.5mm，对光反射迟钝。上腭可见出血点。心率121次/分，律整。双下肺可闻及少许细湿性啰音。腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正常，肌张力增加。急诊检查血常规WBC 24×109/L, N 96%, 血色素89g/L, PLT 50×109/L, PT(凝血酶原时间)28秒，大便常规正常，尿蛋白+/HP，谷丙转氨酶54U/L, HBsAg 阳性，血K+3.1mmol/L。

　　(1)请列出该例最可能的诊断是什么?

　　(2)应和哪些疾病鉴别?

　　(3)进一步进行哪些主要检查?

　　(4)如何确诊?

　　(5)如何进行治疗?

　　答：⑴ 最可能的诊断：流行性脑脊髓膜炎并低血钾症

　　病毒性肝炎 乙型 慢性(轻度)

　　⑵ 应鉴别的疾病：

　　1) 其它化脓性脑膜炎如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌等引起的脑膜炎;

　　2) 败血症或感染性休克;

　　3) 结核性脑膜炎;

　　4) 病毒性脑膜脑炎

　　⑶ 进一步检查

　　1) 皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色。

　　2) 脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、细菌培养。

　　3) 血细菌培养。

　　4) 流脑抗原和抗体。其中①～③项细菌学检查应在使用抗生素之前进行。如①～③项细菌学检查分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。

　　⑷ 治疗 治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证水电解质及酸碱平衡。

　　1) 尽早、足量使用青霉素20～40万U/kg/ 日，分次静脉滴注，疗程7日。如青霉素过敏，改用头孢菌素、氯霉素或磺胺药。

　　2) 减轻脑水肿，防止脑疝：20%甘露醇250ml/次，快速脱水，每日4～6次，同时用50%的高渗葡萄糖静脉推注。

　　3) 肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg静脉滴注。

　　4) 防止呼吸衰竭。

　　5) 对症治疗：物理降温或药物降温，镇静。