2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：月经病 _第3页

　　细目三：痛经

　　一、概念、病因病理

　　1.概念 凡在经期及经前后出现明显下腹部痉挛性疼痛、坠胀或腰酸痛等不适，影响生活和工作者，称为痛经。中医亦称为“痛经”，或“经行腹痛”。痛经可分为原发性和继发性两种，前者系指生殖器官无器质性病变者，常见于初潮后6个月至1年内或排卵周期建立不久时，多称为功能性痛经;后者是指由于盆腔器质性疾病，如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄、宫内异物等所致的痛经。;在此仅讨论原发性痛经。

　　2.病因病理 原发性痛经的发生与月经时子宫内膜释放前列腺素有关;此外，内在或外来的刺激可使痛阈降低，思想焦虑、恐惧以及生化代谢物质均可通过中枢神经系统刺激盆腔神经纤维而引起疼痛。

　　3.中医病因病机痛经的发病原因主要由情志所伤、起居不慎或六淫为害等引起，并与体质因素、经期及其前后特殊的机体内环境有一定关系。临床分类有虚实之别，实证多为气滞血瘀、寒湿凝滞或湿热瘀滞；虚证多为气血虚弱、肝肾亏损。发病机理主要是冲任气血运行不畅，“不通则痛”；或冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛”。

　　二、临床表现及鉴别诊断

　　1.临床表现 经前或经期1～2天，下腹部疼痛，常呈痉挛性，可牵涉至腰骶、外阴、肛门、大腿内侧等部位，或伴有恶心呕吐、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷等;妇科检查无异常发现。

　　2.鉴别诊断 需与子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜结核及其他(如生殖器发育异常等)相鉴别。

　　三、中医辨证要点及分型论治

　　(一)辨证要点

　　痛经辨证根据其发病的时间、性质、部位以及其疼痛的程度，结合月经的周期、量、色、质以及兼症辨别其寒、热、虚、实。一般经前痛为实，经后痛为虚，经期痛有虚有实。一般疼痛剧烈拒按为实，隐隐作痛，喜揉喜按属虚。得热痛减多为寒，得热痛甚多为热。绞痛、冷痛者属寒，灼痛者属热。痛甚于胀，血块排出则痛减者为血瘀，胀甚于痛者多为气滞。持续性疼痛者为血瘀，时痛时止者为气滞。痛在少腹多责肝，痛连腰骶多责肾。

　　(二)分型论治

　　1.气滞血瘀 经前或经期下腹胀痛，拒按，量少，色紫暗，有血块，块下痛减，伴胸胁、乳房作胀。舌质暗或边有瘀点 ，脉弦或弦滑。

　　治法 理气行滞，逐瘀止痛。

　　方药 膈下逐瘀汤。

　　2.寒湿凝滞 经前或经期小腹冷痛，得热痛减，量少，色暗，有血块，畏寒肢冷。舌淡暗，苔白腻 ，脉沉紧。

　　治法 温经祛寒，活血止痛。

　　方药 少腹逐瘀汤。

　　3.湿热瘀阻 经前或经期小腹灼热疼痛，拒按，得热痛增，月经量多或经期延长，平时小腹隐痛，白带量多，色黄，质稠，有味。舌暗红，苔黄腻 ，脉弦数或细数。

　　治法 清热利湿，祛瘀止痛。

　　方药 清热调血汤。

　　4.气血虚弱 经期或经净后小腹隐隐作痛，喜揉喜按，月经量少，色淡，质稀，神疲乏力，食欲不振 。舌淡，苔薄，脉细无力。，

　　治法 益气补血，活血止痛。

　　方药 八珍益母汤。

　　5.肝肾亏虚经后小腹隐痛，量少，色淡，腰膝酸软，头晕耳鸣 。舌质淡红，脉沉细。

　　治法 滋肾养肝。

　　方药 调肝汤。

　　细目四：代偿性月经

　　一、概念

　　是与月经周期相似的周期性子宫外出血的一种疾病。中医称为“倒经”、“逆经”、“经行吐衄”。

　　二、中医的主要发病机理

　　血热气逆，迫血妄行。

　　三、中医分型论治

　　1.实热

　　(1)肝经郁火 经前或经期吐血、衄血，量多，色鲜红，月经提前，量少，或月经不潮，心烦易怒，口苦咽干 。舌红，苔黄，脉弦数。

　　治法 疏肝清热，降逆止血。

　　方药 清肝引经汤。

　　(2)胃热炽盛 经前或经期吐血、衄血、齿衄，量多，色红，质稠，月经最少或闭止不行，口干咽燥，喜冷饮，尿黄便结 。舌红，苔黄，脉洪大或滑数。

　　治法 清胃泻火，降逆止血。

　　方药 三黄四物汤。

　　2.肺肾阴虚 经期或经后吐血、衄血，量少，色红，质稠，月经量少甚至闭止不行，手足心热， 干咳少痰，咽干口燥。舌红，苔少或无苔，脉细数。

　　治法 滋阴润肺，降逆止血。

　　方药 顺经汤。

　　3.血瘀 经期吐血、衄血，量少或多，有血块，小腹刺痛，口干不欲饮。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑 ，脉沉涩或沉弦。

　　治法 活血化瘀，引血下行。

　　方药 血府逐瘀汤。

　　※ 细目五：多囊卵巢综合征

　　一、多囊卵巢综合征的病因病理

　　1.病因 本病病因尚未完全明了。目前多认为可能因精神因素、药物作用以及某些疾病等多种因素的综合影响，致使内分泌功能紊乱。

　　(1)丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能失调所致持续无排卵。

　　(2)与胰岛素抵抗及高胰岛素血症相关。

　　(3)与肾上腺皮质功能亢进相关。

　　2.病理 主要包括卵巢的变化(双侧卵巢均匀性增大，包膜增厚，呈灰白色)及子宫内膜变化(呈现不同程度的增生)。

　　3.中医病因病机 本病主要因禀赋不足，或房劳多产，致使肾虚;或素体肥胖，或过食膏粱厚味，或饮食失节，损伤脾胃，致使痰湿阻滞;或郁怒伤肝，致使肝经郁热;或情志不畅，致使气滞血瘀。最终导致冲任失调，血海蓄溢失常而发本病 。

　　二、多囊卵巢综合征的临床表现及辅助诊断方法

　　1.临床表现月经不调（月经稀发、月经量少、闭经、功血）；多毛；肥胖；不孕及黑棘皮症。

　　2.辅助诊断方法

　　(1)激素测定 LH/FSH ≥2.5～3;血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高;尿17-酮类固醇正常或轻度增高;雌二醇测定为正常值或稍增高;催乳素部分患者增高;空腹胰岛素亦增高。

　　(2)诊断性刮宫。

　　(3)盆腔充气造影或盆腔双重造影，见双侧卵巢增大。

　　（4）B超检查，子宫小于正常，双侧卵巢均匀性增大，可见多个大小不等之回声区围绕卵巢边缘。

　　(5)腹腔镜检查。

　　(6)基础体温测定。

　　(7)磁共振、CT、剖腹探查。

　　三、中医辨证要点及分型论治

　　(一)辨证要点

　　主要依据全身症状、舌、脉辨虚实。

　　(二)分型论治

　　1.肾虚 月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，不孕，头晕耳鸣，腰膝酸软 。性欲淡漠。舌淡，苔白，脉细无力。

　　治法 补肾填精，调补冲任。

　　方药 右归丸。

　　2.痰湿阻滞 月经量少，经行延后甚或闭经，婚久不孕，带下量多，头晕头重。胸闷泛恶，形体肥胖。苔白腻 ，脉滑或濡。

　　治法 燥湿除痰，理气行滞。

　　方药 苍附导痰丸合佛手散。

　　3.肝经郁热 闭经，或月经稀发，量少，或先后无定期，崩漏，婚久不孕，面部痤疮，经前乳房、胸胁胀痛，大便秘结 。舌红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法 疏肝解郁，清热泻火。

　　方药 丹栀逍遥散。

　　4.气滞血瘀 月经延后，或最少不畅，经行腹痛，拒按，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满。舌质紫暗 ，脉沉弦或沉涩。

　　治法 行气导滞，活血化瘀。

　　方药 膈下逐瘀汤。

　　四、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　对肥胖的多囊卵巢综合征患者，可通过饮食控制、加强锻炼等减轻体重，恢复排卵、促进受孕。

　　(二)药物治疗

　　1.降低LH水平 ①口服避孕药，常用短效避孕药，周期性服用。②醋酸甲羟孕酮。⑧促性腺激素释放激索激动剂(GnRH—a)。

　　2.降低血雄激素水平 糖皮质激素、酮康唑、螺内酯、醋酸环丙孕酮。

　　3.改善胰岛素抵抗 二甲双胍。

　　4.诱发排卵 氯菧酚胺等。HMG—HCG不作为多囊卵巢综合征患者促排卵的首选方案;多个卵泡达到成熟或卵巢直径>6cm时，不加用HCG。

　　(三)手术治疗

　　1.腹腔镜手术 适用于严重多囊卵巢综合征对促排卵药物治疗无效者。在腹腔镜下电灼或激光穿刺打孔，每侧卵巢打开4个为宜，既能获得90%排卵率和70%妊娠率，又能减少粘连形成。

　　2.卵巢楔形切除术 双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，减少多毛。

　　细目六：经前期综合征

　　一、经前期综合征的病因和发病机理

　　1.病因病理 目前尚不清，可能与卵巢激素、中枢神经和自主神经系统功能失调综合作用有关。

　　2.中医病因病机 经行之前，阴血下注冲任，血海充盈，而全身阴血相对不足，此时若因情志不舒，或素体阴虚，或劳倦伤脾，或遇寒饮冷，或跌仆外伤等，均可导致脏腑功能失调，气血失和，而出现一系列证候。其中，肝、脾、肾功能失调，气血、经络受阻是导致本病的主要原因。

　　二、中医对本病的认识和与其相对应病证、概念之间的关系根据其发病的特点及临床表现可属于中医“经行头痛”、“经行乳房胀痛”、“经行发热”、“经行身痛”、“经行泄泻”、“经行浮肿”等范畴。

　　1.经行头痛 是指每值经前或经期，出现以头痛为主证，经净自止者。

　　2.经行乳房胀痛 是指每值经前或经期，出现乳房作胀，甚至不能触衣者。

　　3.经行发热 是指每值经前或经期，出现以发热为主证者。

　　4.经行身痛 是指每值经前或经期，出现以身体疼痛为主证者。

　　5.经行泄泻 是指每值经前或经期，大便泄泻，经净自止者。

　　6.经行浮肿 是指每值经前或经期，头面四肢浮肿者。

　　三、临床表现和中西医治疗方法

　　(一)临床表现

　　1.病史 多见于25～45岁妇女，伴随月经周期性发作，症状出现在月经前7～14天，经后症状明显减轻或消失。

　　2.症状 包括躯体症状、精神症状、行为改变。

　　3.体征 伴随月经周期见颜面及下肢凹陷性水肿;乳房胀痛，或有触痛硬结;或见口腔黏膜溃疡、荨麻疹、痤疮等。

　　(二)中西医治疗方法

　　1.西医治疗

　　(1)一般治疗 重视心理治疗，使病人消除恐惧、紧张的心理。

　　(2)药物治疗

　　(3)补充矿物质及维生素(碳酸锂)。

　　(4)激素治疗 可用孕激素作替代治疗。

　　(5)溴隐亭 降低泌乳素水平，减少乳房胀痛等。

　　2.中医治疗

　　(1)肝郁气滞 经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒。 舌质红或紫暗，脉弦。

　　治法 疏肝解郁，理气止痛。

　　方药 柴胡疏肝散。

　　(2)肝肾阴虚 经前、经期头晕头痛，烦躁失眠，口干不欲饮。舌红，少苔，脉细数。
　　治法 滋肾养肝，清热降火。

　　方药 知柏地黄汤。

　　(3)脾肾阳虚 经前、经期面目、四肢浮肿，经行泄泻，腰腿酸软，形寒肢冷 。舌淡，苔白滑，脉沉缓。

　　治法 健脾温肾。

　　方药 健固汤合四神丸。

　　(4)心脾气虚 经行或经后发热，形寒，自汗，神疲肢软，少气懒言 ，经行感冒，或发风疹。舌淡，苔薄，脉弱无力。

　　治法 健脾升阳，益气固表。

　　方药 归脾汤。

　　(5)瘀血阻滞 经前、经期身痛，得热痛减，经行量少，色暗，或有血块。 舌红，苔白，脉沉紧或沉涩。

　　治法 温经通络，活血散瘀。

　　方药 趁痛散。

　　细目七：绝经期综合征

　　一、绝经期综合征相关概念和中医认识

　　绝经期综合征是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状，如月经紊乱、潮热汗出、情志异常、眩晕耳鸣、、心悸失眠、浮肿便溏等。

　　中医称为“经断前后诸证”。

　　二、病因病理

　　1.病因 卵巢功能的衰退，雌激素分泌减少。

　　2.病理 包括卵巢变化(卵巢体积缩小，卵巢皮质变薄，原始卵泡耗尽，不再排卵)、性激素变化(雌激素分泌逐渐减少)、促性腺激素变化(绝经过渡期FSH水平升高)、催乳素变化、促性腺激素释放激素及抑制素变化。

　　3.中医病因病机 “七七”之年，肾气已衰，天癸将竭，冲任二脉虚衰，精血不足，气血失调，脏腑功能紊乱，肾的阴阳失和而致，肾虚为致病之本。

　　三、临床表现

　　1.月经紊乱 是在绝经过渡期的常见症状。

　　2.与雌激素下降有关的症状 血管舒缩症状(潮热);精神神经症状(激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡言、多疑猜忌等);泌尿生殖道症状;心血管疾病及骨矿含量改变及骨质疏松等。

　　四、中医辨证要点及分型论治

　　(一)辨证要点

　　本病以肾虚为本，病机特点以肾阴阳平衡失调为主。临床辨证关键在于辨清阴阳属性。

　　(二)分型论治

　　1.肾阴虚 绝经前后，月经紊乱，色鲜红，量或多或少，潮热汗出 ，头晕耳鸣，腰膝酸软 ，阴道干涩。舌红，少苔，脉细数。

　　治法 滋肾养阴，佐以潜阳。

　　方药 左归饮。

　　2.肾阳虚 绝经前后，月经紊乱，或崩中漏下，或闭经，精神萎靡，形寒肢冷， 面色晦暗。舌淡，苔薄，脉沉细无力。

　　治法 温肾扶阳。

　　方药 右归丸。

　　3.肾阴阳两虚 绝经前后，月经紊乱或闭经，烘热汗出，恶风，头晕健忘。腰背冷痛 。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法 益阴扶阳。

　　方药 二仙汤合二至丸。

　　五、激素替代治疗

　　1.常用剂型

　　雌激素：妊马雌酮、微粒化雌二醇、尼尔雌醇等。

　　孕激素：最常用的是甲羟孕酮。

　　2.用药途径及方案

　　(1)口服法方案 ①雌激素+周期性孕激素：模拟自然月经周期，可预测撤药性出血;

　　②雌激素+连续性孕激素：适用于绝经多年的妇女;③无对抗单一雌激素治疗：适用于子宫已切除的妇女。

　　(2)胃肠道外途径 ①经阴道给药：主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状;②经皮肤给药;③皮下埋植。

　　3.用药时间

　　(1)短期给药 为了解除围绝经期症状，待症状消失后即可停药。

　　(2)长期给药 用于防治骨质疏松，至少持续5～10年以上。

　　4.不良反应

　　(1)子宫出血 激素替代治疗时的异常出血，多为突破性出血所致，但必须高度重视，查明原因，必要时做诊断性刮宫以排除子宫内膜病变。

　　(2)应用性激素容易导致的副反应 ①应用雌激素若剂量过大时容易出现乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇;②应用孕激素可以导致抑郁、易怒、乳房痛和浮肿，患者常不易耐受;③应用雄激素可以出现高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能。

　　(3)子宫内膜癌 单一雌激素的长期应用，可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加，此种危险性依赖于用药持续时间长短及用药剂摄的大小。目前对有子宫者强调雌孕激素联合使用，可降低风险。

　　(4)乳癌 有流行病学研究资料表明，采用雌激素替代治疗少于5年者，并不增加乳癌危险性;长期用药10～15年，是否导致乳癌的危险性尚无定论。