2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：妊娠病_第2页

　　细目三：异位妊娠

　　一、定义及分类

　　1.定义 受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。中医无异位妊娠的病名记载，其症状散见于“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎动不安”、“ 癥瘕”等病证中。

　　2.分类 根据受精卵在宫腔外种植部位不同可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见。

　　二、病因病理

　　1.病因 ①输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因;②输卵管手术史;③输卵管发育不良或功能异常;④辅助生殖技术;⑤宫内节育器;⑥其他：如盆腔内肿瘤压迫及子宫内膜异位症等。

　　2.病理

　　(1)输卵管妊娠的变化及结局 ①输卵管妊娠流产：多发生在输卵管壶腹部;②输卵管妊娠破裂：多发生在输卵管峡部;③陈旧性宫外孕;④继发性腹腔妊娠。

　　(2)子宫的变化 输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，如停经、子宫增大变软、子宫内膜呈蜕膜反应。

　　3.中医病因病机 本病的发生有虚实两类，实者为宿有少腹瘀滞，冲任不畅，使孕卵受阻;虚者为先天肾气不足，或后天脾气损伤，致运送孕卵乏力、迟缓。最终导致孕卵滞留子宫腔外。

　　三、临床特点

　　典型的临床症状是腹痛与阴道流血。

　　1.停经 约80%的患者有停经史，20%患者主诉并无停经史。

　　2.腹痛 常出现一侧下腹隐痛或胀痛，疼痛亦可双侧性。当输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，或伴恶心、呕吐。

　　3.阴道出血 常有不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。一般不超过月经量，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

　　4.晕厥与休克

　　5.盆腔包块

　　四、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　(1)辨病要点 有停经史，或无明显停经的不规则的阴道出血，淋漓不断，伴腹痛，应高度怀疑本病。配合下列检查有助于诊断：血绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定、B超检查、阴道后穹隆穿刺、子宫内膜病理检查及腹腔镜。

　　(2)辨证要点 本病虽属于少腹血瘀实证，但随病情变化，若孕卵胀破脉络，血溢于外，可见腹痛剧烈，甚至阴血暴亡，气随血脱。因此辨证时应根据病情的发展，动态观察，区别虚实。

　　2.鉴别诊断 需与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

　　五、中西医处理原则及方法

　　(一)西医治疗

1.保守性药物治疗 适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产，血 -HCG<2000 IU/L，输卵管妊娠包块直径<4cm，要求保留生育能力的年轻患者。药物选用甲氨喋呤。

　　2.手术治疗 可分为根治手术和保守手术。

　　(1)根治手术 切除患侧输卵管，适用于内出血并发休克的急症患者。

　　(2)保守性手术适 用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。

　　(3)腹腔镜手术 是治疗异位妊娠的主要方法。

　　3.期待疗法 少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。

　　(二)中医治疗

　　1.未破损型 输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。

　　证候 有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，宫腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛;尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊;脉弦滑。

　　治法 活血化瘀，消癥杀胚。

　　方药 宫外孕Ⅱ号方。

　　宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院)：丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术

　　2.已破损型 输卵管妊娠流产或破裂。

　　(1)休克型 输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。证候有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆;或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安;脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有触痛、子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。

　　治法 回阳救脱，活血祛瘀。

　　方药 生脉散合宫外孕号Ⅰ方。

　　(2)不稳定型 输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定。有再次发生内出血的可能。

　　证候 腹痛拒按，但逐渐减轻;或有少量阴道出血，色暗褐，血压较平稳，盆腔检查可触及子宫一侧有界线不清之包块;脉细缓。

　　治法 活血祛瘀。

　　方药 宫外孕I号方。

　　宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院)：丹参 赤芍 桃仁

　　(3)包块型 输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。

　　证候 输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿。腹痛减轻或逐渐消失;可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连;脉细涩。

　　治法 活血化瘀，消癥散结。

　　方药 宫外孕Ⅱ号方。

　　【习题】

　　例题：

　　1.下列哪项是异位妊娠破裂时最主要的症状(　)

　　A.停经史和早孕反应

　　B.不规则阴道出血

　　C.突感一侧下腹撕裂样剧痛

　　D.晕厥与休克

　　E.急性贫血

　　『正确答案』C

　　2.女患者，26岁，已婚，停经45天，伴下腹部剧烈疼痛1天，偶有阴道少量出血，查尿HCG(+)，B超：宫内未见胎囊。首先考虑的诊断是

　　A.妊娠腹痛

　　B.不全流产

　　C.胎动不安

　　D.宫外孕

　　E.痛经

　　『正确答案』D

　　3.异位妊娠已破损，腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，下腹坠胀，有便意感，常选(　)

　　A.宫外孕I号方

　　B.宫外孕II号方

　　C.宫外孕I号方加大黄、芒硝

　　D.宫外孕Ⅱ号方加大黄、芒硝

　　E.桂枝获苓丸

　　『正确答案』B

　　※细目四：早产

　　一、定义、病因及危害

　　1.定义 是指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。此时，分娩出的新生儿，各器官发育尚未成熟，称为“早产儿”。中医属于“小产”的范畴。

　　2.病因

　　(1)下生殖道及泌尿道感染为最常见的病因。

　　(2)胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。

　　(3)子宫过度膨胀及胎盘因素，如多胎妊娠、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥等。

　　(4)妊娠合并症与并发症，如妊娠合并心脏病、妊娠高血压疾病、慢性肾炎、病毒性肝炎等。

　　(5)生殖器官异常，如双子宫等。

　　(6)其他，如年龄过小(<18岁)或过大(>40岁)，体重过轻(<45kg)，身体过矮(<150cm)。吸烟≥10支/天，酗酒。

　　(7)直接外伤，如腹部直接被撞击等。

　　3.中医病因病机 主要由于禀赋不足，或房劳过度，伤及肾气，胎失所系;或思虑劳倦，脾气受损，气血化源不足，胎失载养;或素体阳盛，或肝郁化热，热伏冲任，损伤胎元;或跌仆劳损，伤及胎气而致。

　　4.危害 围生儿死亡中与早产有关的约占75%～80%;另外有8%的早产儿虽能存活，但可能留有智力障碍或神经系统的后遗症。

　　二、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　(1)辨病要点 以往有流产、早产史或本次妊娠期有阴道流血史的孕妇易发生早产。诊断依据临床表现、停经时间、预产期及以下几点：①孕龄28～37周;②有宫缩(4次/20分钟或8次/60分钟);③胎膜破裂或完整，但具有明显的子宫颈变化，宫颈缩短≥75%和宫口扩张≥2cm。

　　(2)辨证要点 本病以孕晚期、未足月前出现腰酸腹痛，或伴有阴道少量出血为主证。辨证主要依据腰腹疼痛的性质、程度，阴道流血的量、色、质，结合全身症状及舌、脉，以辨属虚属实。

　　2.鉴别诊断 需与前置胎盘、胎盘早剥、宫颈局部病变出血、假临产及妊娠晚期子宫生理性收缩相鉴别。

　　三、中西医治疗方法

　　(一)西医治疗

　　1.一般治疗 卧床休息，宜多采用左侧卧位，吸氧，避免刺激及干扰，尽量减少阴道及肛门、腹部检查。

2.抑制宫缩药物 ① -肾上腺素受体激动剂：是药物保胎的首选药物，常用的药物有利托君、沙丁胺醇;②硫酸镁：镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫的活性，从而抑制子宫收缩;③钙拈抗剂;④前列腺素合成酶抑制剂。

　　3.控制感染 感染是早产的重要原因，应给予抗生素治疗。

　　4.新生儿呼吸窘迫综合征的预防 为促使胎儿肺成熟，可在分娩前肌注地塞米松。

　　5.分娩时处理 临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物。

　　(二)中医治疗

　　1.肾虚 孕晚期，腰酸腹坠，小腹阵痛，阴道少量流血，色淡红或淡暗，或曾有屡次堕胎、小产史。舌淡，苔薄白，脉沉滑或沉细。

　　治法 固肾安胎。

　　方药 补肾安胎饮。

　　2.气血虚弱 孕晚期，腰酸腹痛，小腹空坠，阴道少量血性黏液或出血，色淡红、质稀，神疲乏力。舌淡，苔薄自，脉细滑无力。

　　治法 益气养血安胎。

　　方药 胎元饮。

　　3.血热 孕晚期，小腹阵痛下坠，阴道少量流血，色鲜红或深红，渴喜冷饮，便秘溲黄。舌质红，苔薄黄，脉滑数。

　　治法 清热凉血，补肾安胎。

　　方药 保阴煎。

　　4.跌仆损伤 孕晚期，因跌仆闪挫，或腹部撞击后，出现小腹阵痛，下坠，阴道有血性黏液或少量出血。舌质稍暗，脉滑无力者。

　　治法 益气养血，固肾安胎。

　　方药 加味圣愈汤。