2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第二单元循环系统疾病_第2页

　　细目二：心律失常

　　西 医：

　　一诊断

　　各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图诊断。

　　1.室上性心动过速 ：

　　①心率快而规则;

　　②P波出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速;

　　③QRS波群形态通常为室上型;

　　④S-T段与T波可无变化，但在发作中S-T段与T波可以倒置。

　　2.室性过早搏动：

　　①QRS波群提早出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间达0.12秒;

　　②T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反;

　　③代偿间歇完全。

　　3.心房颤动：

　　①P波消失，代之一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波(简称为f波)。频率为350～600次/分。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2导联中较显著;

　　②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS波可增宽畸形;

　　③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间，经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢;

　　④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。

　　(二)西医治疗

　　1.室上性心动过速：西地兰0.4mg静脉推注，对伴心功能不全者可作为首选 。

　　2.室性期前收缩　无器质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工作及生活，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏快，血压偏高者可用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。

　　3.房颤：心室率 <160次/分且血流动力学比较稳定，可用药物控制心室率 ，常用药物有洋地黄 与异搏定。但应排除预激综合征与病窦综合征合并的房颤。

　　细目三：原发性高血压

　　西 医：

　　一、西医病因病理

　　1.血压调节机制失代偿 血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。

　　2.遗传因素

　　3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)

　　4.精神神经系统 大脑皮质受外界及内在环境的长期不良刺激，使其兴奋与抑制过程平衡失调，这些因素促使高血压形成，并持续处于高血压状态。

　　5.钠潴留 高钠饮食可使某些体内有遗传性钠运转缺陷的患者血压升高。

　　6.血管内皮功能受损 血管内皮细胞具有调节血管舒缩、影响血流、调节血管重建的功能。血管内皮细胞生成的活性物质对血管舒缩等有调节作用。

　　7.胰岛素抵抗

　　8.其他 缺少运动、肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾等都与高血压有关。

　　二、临床表现

　　(一)一般表现

　　高血压病起病隐袭，进展缓慢，早期可无症状。少数病人在出现心、脑、肾并发症时才发现血压升高。

　　可有头晕、头痛、情绪易激动、颈项部板滞、注意力不集中等高血压的一般症状。

　　早期在精神紧张、情绪激动、劳累时血压升高，休息后降至正常。随着病情进展，血压持续升高。

　　体征：主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣收缩期杂音。长期持续高血压 可见心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大等左心室肥大体征 ，还可闻及第四心音 。

　　(二)并发症

　　血压持续升高，可有心、脑、肾等靶器官损害。

　　1.心 血压持续升高致左心室肥厚、扩大形成高血压心脏病 ，最终可导致充血性心力衰竭 。部分高血压患者可并发冠状动脉粥样硬化 ，并可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死 。

　　2.脑 长期高血压，由于小动脉微动脉瘤形成及脑动脉粥样硬化，可并发急性脑血管病 。

　　3.肾 高血压病有肾动脉硬化 、肾硬化等肾脏病变。

　　(三)高血压危重症

　　1.恶性高血压 多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压≥130mmHg，出现头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。

　　2.高血压危象 由于交感神经活动亢进，在高血压病程中可发生短暂收缩压急剧升高(可达260mmHg)，也可伴舒张压升高(120mmHg以上)，同时出现剧烈头痛、心悸、气急、烦躁、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。

　　3.高血压脑病 多发生在重症高血压患者，见严重头痛、呕吐、意识障碍，轻者仅有烦躁、意识模糊，或者一过性失明、失语、偏瘫等，严重者发生抽搐、昏迷。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值（每次不少于3次读数，取平均值）均符合高血压的诊断标准 ，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。

　　2.目前诊断标准采用2004年中国高血压联盟的诊断标准。

　　血压水平的定义和分类

　　类别　　　　　　　　　 收缩压(mmHg)　　 舒张压(mmHg)

　　正常血压　　　　　　　　 <120　　　　　　　　 <80

　　正常高值　　　　　　　　 120～139　　　　　 80～89

　　高血压　　　　　　　　　 ≥140　　　　　　　 ≥90

　　1级高血压(“轻度”)　 140～159　　　　　 90～99

　　2级高血压(“中度”)　　 160～179　　　　 100～109

　　3级高血压(“重度”)　　 ≥180　　　　　　 ≥110

　　单纯收缩期高血压　　　　 ≥140　　　　　　　 <90

　　(二)鉴别诊断

　　1.肾实质病变

　　(1)急性肾小球肾炎： 起病急骤，发病前1～3周多有链球菌感染史，有发热、水肿、血尿等表现。尿中有蛋白、红细胞和管型。血压为一过性升高。青少年多见 。

　　(2)慢性肾小球肾炎： 由急性肾小球肾炎转变而来，或无明显急性肾炎史，而有反复浮肿、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压持续升高。

　　2.肾动脉狭窄： 有类似恶性高血压的表现，药物治疗无效。一般可见舒张压中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层肾盂造影、放射性核素肾图及B超有助于诊断。肾动脉造影可明确诊断。

　　四、西医治疗

　　高血压病的治疗，首先要全面评估病人是否存在危险因素，然后确定高血压的危险度，再给予治疗。心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄>60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。

　　低度危险组 血压1级，不存在上述危险因素 ，这类病人的治疗以改善生活方式的非药物治疗为主。半年后无效，再以药物治疗。

　　中度危险组 高血压1级伴1～2个危险因素或高血压2级不伴有或不超过2个危险因素 ，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。

　　高度危险组 高血压1～2级伴至少3个危险因素者 ，必须药物治疗。

　　极高危险组 高血压3级或高血压1～2级伴有靶器官损害及相关的临床疾病等 ，必须尽快给予强化治疗。

　　(一)非药物治疗

　　1级高血压如无糖尿病、靶器官损害以此为主要治疗。其他各级高血压亦须注意非药物治疗。

　　非药物治疗：限制钠盐、合理膳食、控制体重、限制烟酒、适当运动、减轻工作压力、保持乐观心态和充足睡眠 。

　　(二)药物治疗

　　1.利尿剂 用于轻、中度高血压。

　　2.β受体阻滞剂：常用制剂有①美托洛尔;②阿替洛尔;③阿罗洛尔。

　　3.钙离子拮抗剂(CCB)： CCB能降低心肌收缩力。常用药物有①硝苯地平;②尼群地平;③非洛地平。

　　4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：常用药物有①卡托普利;②依那普利;③贝那普利等。

　　5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：常用药物有①氯沙坦;②缬沙坦;③伊贝沙坦。

　　6.α受体阻滞剂：常用药物有①哌唑嗪;②特拉唑嗪。

　　(三)高血压危重症的治疗

　　1.迅速降压 ： 通过静脉用药迅速使血压降至160／100mmHg 以下。可选用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔、硝苯地平和拉贝洛尔。

　　2.降低颅内压 ：速尿20～80mg，静脉注射。20%甘露醇250ml，30分钟内静脉滴入，每4～6小时1次。

　　3.制止抽搐 ： 安定10～20mg缓慢静脉注射;苯巴比妥0.1～0.2mg肌肉注射;10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。

　　中 医：

　　根据相关临床症状亦可归属于“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　主要病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等。主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚 ，与肝、脾、肾 等脏腑关系密切。病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴 为标。

　　二、中医辨证论治

　　1.肝阳上亢证

　　证候：头晕头痛 ，口干口苦，面红目赤，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦细有力。

　　治法;平肝潜阳。

　　方药：天麻钩藤饮加减。

　　2.痰湿内盛证

　　证候：头晕头痛，头重如裹 ，困倦乏力，胸闷，腹胀痞满，少食多寐，呕吐痰涎，肢体沉重，舌胖苔腻，脉濡滑。

　　治法：祛痰降浊。

　　方药：半夏白术天麻汤加减。

　　3.瘀血内停证

　　证候：头痛经久不愈，固定不移，头晕阵作，偏身麻木 ，胸闷，时有心前区痛，口唇发绀，脉弦细涩，舌紫。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　4.肝肾阴虚证

　　证候：头晕耳鸣 ，目涩 ，咽干，五心烦热，盗汗，不寐多梦，腰膝酸软，大便干涩，小便热赤，脉细数或细弦，舌质红少苔。

　　治法：滋补肝肾，平潜肝阳。

　　方药：杞菊地黄丸加减。

　　5.肾阳虚衰证

　　证候：头晕眼花，头痛耳鸣，形寒肢冷 ，心悸气短，腰膝酸软，遗精阳痿，夜尿频多，大便溏薄，脉沉弱，舌淡胖。

　　治法：温补肾阳。

　　方药：济生肾气丸加减。