2017中医执业医师诊断学基础重点：检体诊断_第3页

81、腹部包块的检查内容: 位置，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度,及与邻近器官关系(腹部皮肤出现玫瑰疹见于伤寒; 腹痛向右肩放射为胆囊炎)

　　腹部触诊的方法和注意事项，

　　l 触诊时，患者一般采取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。肝脏，脾脏触诊时还可以采取侧卧位;肾脏触诊时还可以采取坐位或立位;触诊腹部肿瘤时，可采取肘膝位。

　　医生应位于患者右侧，面对患者，前臂与腹部表面呈一水平;触诊时指甲剪断，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区，一般自左下腹开始逆时针方向对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的表情，以进行比较;对精神紧张或有痛苦者，可采取边触诊边与患者交谈的方式，转移其注意力以减少腹肌紧张。

　　82、液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体

　　83、肝脏触诊应注意哪些内容?

　　答： 大小. 质地. 表面形态于边缘. 压痛. 搏动. 肝区摩擦感. 肝震颤。

　　84.肝触诊的方法，正常大小

　　l (单手) (1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧,并非三指尖端.(2)检查腹肌发达者时,右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊 (3)吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,这样才可能触到肝缘 (4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时,如右腹部较饱满,亦应考虑肝脏巨大 (5)如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝脏时,可应用浮沉触诊法

　　l 腹部叩诊时,正常成人肝界:匀称体型者,正常肝上界在右锁骨中线第5肋间,下界位于右季肋下缘右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约9~11cm;在右腋中线上,肝上界位在第7肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,肝上界在第10肋间,下界不易叩出.

　　l 正常人肝下界呈实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化.

　　l (肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平,应首先考虑为肝癌)

　　85、莫菲氏征检查方法及意义:

　　莫菲氏征检查方法: 医师将左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,称莫菲征阳性. 莫菲氏征阳性:见于急性胆囊炎;胆总管渐进阻塞征:见于黄疸进行性加深

　　◆86. 脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义

　　A. 脾脏肿大的测量：

　　² 第I测量(甲乙线)：指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。

　　² 第II测量(甲丙线)：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。

　　² 第III测量(丁戊线)：指脾右缘与前正中线的距离。

　　B. 脾脏肿大的分度：

　　Ø 轻度肿大：脾缘不超过肋下2CM(一般质地柔软)(急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾。脑出血等)

　　Ø 中度肿大：脾缘超过肋下2CM至脐水平线以上，为中度(一般较硬)(肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE等)

　　Ø 高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。即巨脾(质地硬)(慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等)

　　87、泌尿系有炎症时的压痛点

　　§ ①季肋点：第10肋骨前端;

　　§ ②上输尿管点：;

　　§ ③中输尿管点：相当于输尿管第二狭窄处;

　　§ ④肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点

　　§ ⑤肋腰点第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点

　　肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患如肾盂肾炎,肾脓肿和肾结核等常出现的压 痛部位.

　　88、肝上界位置: 匀称体型者正常肝上届在右锁骨中线第5肋.

　　浊音宽度: 右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约9~11cm(肝浊音界消失提示急性胃肠穿孔)

　　89.脾界浊音宽度: 正常脾浊音区在该线上第9~11肋间,宽约4~7cm.

　　90.胃泡鼓音区(traube)明显扩大见于: 幽门梗阻.(十二指肠溃疡好发于球部;患者胃酸正常)

　　91. 移动性浊音及腹水: 腹腔内游离液体在1000ml以上,因体位不同而出现浊音区变动的现象,称为移动性浊音及腹水.(腹水叩诊腹中部为鼓音,两侧为浊音)

　　92.移动性浊音及腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别

A.患者仰卧位时,卵巢囊肿所致的浊音常位于腹中间,而鼓音在腹两侧,与腹水相反; B.尺压试验:当患者仰卧时,医师将一硬尺横置于腹壁上,两手将尺下压,如尺发生节奏性跳动,则为卵巢囊肿;如尺无此种跳动,则为腹水.

　　(腹部弥漫性膨胀见于卵巢囊肿)

　　93、振水音的意义: 若在空腹或餐后6~8小时以上者仍有此音,则提示胃内有液体潴留,见于胃扩张,幽门梗阻及胃液分泌过多等.

　　94.腹部听诊内容:肠鸣音;振水音;血管杂音;摩擦音;搔弹音.

　　95、肝硬化肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征:

腹水 是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化) 静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而入上腔静脉. (2)经再通的脐静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合 脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压痛

　　96、胃肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎时的综合体征:(全腹腹壁板硬见于:急性弥漫性腹膜炎)

　　Ø 典型的腹膜刺激征-腹壁紧张,压痛,反跳痛及板状强直

　　Ø 有较多液体时,呈移动性浊音

　　Ø 叩诊肝浊音区缩小或消失

　　Ø 听诊肠鸣音减弱或消失

　　97、匙状甲： 指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病

　　98. 杵状指(趾): 末端指节明显增宽,增厚,指甲从根部到末端呈拱形隆起.与肢体末端慢性缺氧,代谢障碍及中毒性损害有关常见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全)

　　▲99. 颅神经分布及其核位置

　　² 1)嗅神经， 传导嗅觉感受器在鼻粘膜;核位于大脑颞叶;

　　² 2)视神经， 传导视觉，感受器在视网膜;核位于大脑枕叶;

　　² 3)动眼神经，滑车神经，展神经，共同支配眼球运动;其核分别位于中脑和脑桥;

　　² 4)三叉神经，传到感觉为主，头面部;其核位于脑桥

　　² 5)面神经，主要支配面部表情肌及舌前2/3的味觉;其核位于脑桥;

　　² 6)位听神经，感受器在内耳;其核在中枢颞叶;

　　² 7)舌咽神经和迷走神经，舌咽神经分布在舌后1/3和咽部，软腭和咽肌。迷走神经广泛分布于内脏;其核均接受双侧大脑皮质支配.

　　² 8)副神经，分布于胸锁乳突肌和斜方肌;其核受大脑双侧脑神经支配

　　² 9)舌下神经,分布于舌肌;其核只受对侧大脑皮质运动区的支配.

　　100.嗅神经,视神经,位听神经为单纯感觉神经;动眼神经,滑车神经,展神经,副神经和舌下神经为单纯运动神经;三叉神经,面神经,舌咽神经和迷走神经为混合神经.

　　●区别中枢型面神经麻痹和周围型面神经麻痹(共同点: 鼻唇沟变浅, 口角下垂, 不能吹口哨和鼓腮)

鉴别	中枢型面神经麻痹	周围型面神经麻痹
原因	为核上组织(皮质等)受损引起	面神经核或面神经受损引起
总体表现	病灶对侧颜面下部肌肉麻痹	病灶同侧全部面肌麻痹
从上到下表现	鼻唇沟变浅,露齿时口角下垂,不能吹口哨和鼓腮	不能皱额,皱眉,闭目,角膜反射消失,鼻唇沟变浅,不能露齿,鼓腮,吹口哨,口角下垂;舌前2/3味觉障碍
意义	脑血管病变,脑肿瘤和脑炎	受寒,耳部或脑膜感染,神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹

　　101.区别上、下运动神经元瘫痪(即中枢性瘫痪和周围性瘫痪)

鉴别	中枢性瘫痪	周围性瘫痪
瘫痪分布	范围较广,偏瘫,单瘫,截瘫	范围较局限,以肌群为主
肌张力	过高	过低或缺失
病理反射	有	无
肌萎缩	不明显	较明显
肌束颤动	无	可有
深反射	亢进	减弱或消失

　　102.肌力及肌力的分级

　　肌力:指肢体随意运动时肌肉收缩的力量.

　　肌力的分级采用6级分级法:

　　§ 0级 完全瘫痪.

　　§ l级 肌肉可收缩,但不能产生动作.

　　§ 2级 肢体在床面上能移动,但不能抬离床面.

　　§ 3级 肢体能抬离床面,但不能抗阻力.

　　§ 4级 能作抗阻力动作,但较正常差.

　　§ 5级 正常肌力

　　103、肌张力，震颤(静止性，运动性，粗颤与细颤)

　　震颤：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。

　　分类：

　　u 静止醒震颤：静止时表现明显，而在做意向性动作时则减轻或消失，常伴有肌张力增高。见于震颤麻痹。

　　u 动作性震颤：系动作时发生，愈近目的愈明显。见于小脑疾患。

　　u 老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。

　　u 扑翼样震颤:将患者两臂向前平举,使其手和腕部悬空,可出现两手快落慢抬的动作,与鸟扑翼相似.主要见于肝性脑病(即肝性脑病),也可见于肺性脑病和尿毒症.

　　104、共济运动的检查方法和意义

　　检查方法:1.指鼻试验 2.跟一膝一胫试验 3.其他 ①快复轮替动作;②对指试验;③闭目难立试验

　　意义:A.小脑性共济失调,多见于小脑肿瘤,小脑炎等;

　　B.感觉性共济失调,多见于感觉系统病变,如多发性神经病,脊髓亚急性联合变性,脊髓空洞症及脑部病变等;

　　C前庭性共济失调,多见于Meniere病,桥小脑角综合征等..

　　105、生理反射:生理反射即浅反射,是刺激皮肤或粘膜引起的反射,健康人存在,故称生理反射.(包括角膜反射,腹壁反射,提睾反射)

　　106.病理反射(巴氏征)的意义(锥体束损伤，上运动神经元瘫痪): 指锥体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射.如巴宾斯基征

　　巴宾斯基征检查方法:患者仰卧,髋.膝关节伸直,医师以手持患者踝部,用叩诊锤柄末端的钝尖部在足底外侧从后向前轻快迅速划至小趾根部,再转向拇趾侧.正常出现足趾向趾面屈曲,称巴宾斯基征阴性

　　107、脑膜刺征

　　§ 脑膜刺激征: 指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象.

　　§ 表现(或检查法): 颈强直;凯尔尼格征;布鲁津斯基征

　　§ 临床意义: 见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血,脑脊液压力增高等