2017中医执业医师诊断学基础重点：检体诊断_第2页

　　▲41、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。

鉴别	视诊		触诊		叩诊	听诊
	胸廓	呼吸动度	气管位置	语颤		呼吸音	啰音	听觉语音
肺实变	对称	患侧减弱	居中	患侧增强	浊音或实音	支气管呼吸音	湿啰音	患侧增强
阻塞性肺不张	胸廓凹陷	患侧减弱	拉向患侧	患侧消失	浊音或实音	消失	无	消失或减弱
压迫性肺不张	不定	患侧减弱	不定	患侧增强	浊或浊鼓音	支气管呼吸音	无	患侧增强
肺水肿	对称	减弱	居中	正常或减弱	正常或减弱	减弱	湿啰音	正常或减弱
支气管哮喘	桶状	减弱	居中	减弱	高清音	呼气延长	哮鸣音	减弱
阻塞性肺气肿	桶状	减弱	居中	减弱	高清音	减弱,呼气延长	多无	减弱
肺空洞	正常或凹陷	局部减弱	居中或偏患侧	增强	鼓音,破壶音	支气管呼吸音	湿啰音	增强
气胸	患侧饱满	患侧减弱或无	推向健侧	患侧减弱或无	鼓音	减弱或消失	无	减弱或消失
胸腔积液	患侧饱满	患侧减弱	推向健侧	患侧减弱或无	实音或浊音	减弱或消失	无	减弱或消失
胸膜增厚	患侧凹陷	患侧减弱	拉向患侧	患侧减弱或无	浊音	减弱或消失	无	减弱或消失

　　(20岁青年男性,用力后突发左侧胸痛,伴进行性呼吸困难,可能是自发性气胸; 胸腔积液中,粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌 对肺炎肺实变诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音;听觉语音增强;发热,咳嗽. 当胸腔积液时,语言传导减弱,叩诊浊音,肺泡呼吸音减弱)

　　42、心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:2.0~2.5cm处，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧.

　　43.心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.

　　心尖搏动增强见于:

　　① 生理性,如剧烈运动,精神紧张或情绪激动

　　② 病理性:如甲状腺功能亢进症,重症贫血及发热等疾病.

　　44、震颤定义: 震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征

　　45.震颤与杂音的辨证关系: 触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时,则仅能听到杂音而触不到震颤.

　　46、心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外2～3cm处开始,逐个肋问向上,直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间.

　　47.左右心界的组成: 心脏左界自第2肋间起,依次为第2肋间处相当于肺动脉段,第3肋间为左心耳,第4,5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右心房.下止于第6肋软骨与胸骨附着处.

　　48.心浊音界改变的原因:(左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液<坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征>，左气胸及胸腔积液)

　　49、心脏听诊部位:二尖瓣区;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区.<位于胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区>

　　50: 心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音

　　51.早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.

　　52. 房颤的体征:其听诊特点为: A.心律绝对不规则,B.第一心音强弱不等C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症

　　53.二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动;

　　三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.

　　▲54、第一、二心音的鉴别:

区别点	第一心音S1	第二心音S2
声音特点	音强,调低,时限较长	音弱,调高,时限较短
最强部位	心尖部	心底部
与心尖搏动及颈动脉搏动关系	与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现	心尖搏动之后出现
与心动周期的关系	S1与S2之间的间隔(收缩期)简短	S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长

　　55、第一心音增减意义:

　　①Sl增强：常见于A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.

　　②S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭

　　56.第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.

　　①S2增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等

　　②s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.

　　57,钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与S2相似,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊S1,S2酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”.

　　胎心律: 当钟摆律超过120次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.

　　58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义:

生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现S2分裂。尤其在青少年更常见。 通常分裂：临床上最为常见的S2分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。(肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全) 固定分裂：指S2分裂不受吸气、呼气、的影响，S2分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其S2分裂的时距比较固定。 反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。S2逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，

　　59、奔马律:在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律.

　　60、开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.

　　61.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.

　　62.主要额外心音比较:

鉴别	S3	舒张早期奔马律	二尖瓣开放拍击音	心包叩击音
最响部位	心尖部及其内上方	心尖部及其内上方	心尖部和胸骨左缘第3,4肋间或两者之间	心尖部和胸骨下端左缘处
最响体位	左侧卧位	平卧或左侧卧位	平卧位或坐位	体位无影响
出现时间	第二心音后0.12~0.18s	第二心音后0.15s	第二心音后约0.07s	第二心音后约0.1s
声音性质	低调,音弱,占时约0.05s	低调,音较响,心率快	高调,清脆,拍击样	中调,有时尖锐响亮
呼吸的影响	呼气末最响	呼气末最响	呼气时增强	呼气末,压迫肝脏后更响
产生机制	心室快速充盈期,心房内血液快速流入心室,引起心室壁的震动	心室快速充盈期,心房内血液快速进入扩大的张力很差的心室,引起心室壁的震动加强	病变的二尖瓣突然开放受阻或突然短暂的关闭而产生的振动	心室快速充盈期,心室舒张被迫骤然停止所引起的心室壁震动
临床意义	儿童及30岁以下的年轻人	严重心肌损害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情况	器质性二尖瓣狭窄且瓣叶尚好	缩窄性心包炎,也可见于心包积液

　　(舒张早期奔马律特征 有心率多超过100次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害)

　　63、杂音的特性与听诊要点：

　　1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关.

　　2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音

　　3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同

　　4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.

　　5)体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音

　　(呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全)

　　▲64、器质性与功能性杂音的区别

鉴别	器质性心脏收缩杂音	功能性心脏收缩杂音
部位	任何瓣膜听诊区	肺动脉瓣区或心尖部
持续时间	长，长占全收缩期，可遮盖S1	短，不遮盖S1
性质	吹风样，粗糙	吹风样，柔和
传导	较广而远	比较局限
强度	常在3/6级以上	一般在2/6级以下
心脏大小	心房，心室增大	正常

　　(心尖区全收缩期杂音在III级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全)

　　65.心脏杂音产生的机制： 1)血流加速2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄3)瓣膜关闭不全： 4)异常血流通道 5)心腔异物或异常结构6)大血管瘤样扩张

　　66、Austin Flint的定义:主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音,称为奥-弗杂音.

　　67. Grahan Steell 定义:杂音频率高,叹气样,柔和,递减型,卧位吸气末增强,紧接S2肺动脉瓣成分后出现,常伴P2亢进,称为格-斯杂音.

　　68,连续性杂音的意义:常见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂.

　　69,心包摩擦音: 心包炎时心包脏层与壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙,在心脏舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁,以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性,化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎,也见于风湿性病变,急性心肌梗死,尿毒症,心包肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况.

　　70.周围血管征有哪些?特点如何?

　　u 水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查：握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。(发热.主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血)

　　u 枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。(主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血)

　　u Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音即Duroziez杂音。(主动脉瓣关闭不全)

　　u 毛细血管搏动征：涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。(主动脉瓣重度关闭不全)

　　71、异常脉搏:

　　[ 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等;

　　[ 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等.

　　[ 重搏脉: 正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病

　　[ 奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.

　　72.肝-颈静脉反流征: 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性,亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.

　　73.毛细血管搏动征:用手指轻压病人指甲床末端,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见红白交替的,与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.

　　▲74、二狭，二闭，主闭(周围血管体征)，主狭的综合体征

病变	视诊	触诊	叩诊	听诊
二尖瓣狭窄	二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀	心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤	心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形	心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收缩期杂音
二尖瓣关闭不全	心尖搏动向左下移位	心尖搏动向左下移位,呈抬举性	心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大	心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2
主动脉瓣狭窄	心尖搏动向左下移位	心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤	心浊音界向左下扩大	心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至S2逆分裂
主动脉瓣关闭不全	颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征	心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉	心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形	心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音
心包积液	前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失	心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感	心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致	心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音

　　75.心力衰竭的定义以及左右心衰竭时的症状以及体征

心力衰竭：在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能满足机体代谢雪要的一种综合征。 左心衰竭表现

　　①(症状)主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。

　　②(体征)主要为肺淤血的体征

　　Ø 视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。

　　Ø B.触诊：严重有可出现交替脉。

　　Ø C.叩诊：除合并病症外，通常无特殊发现。

　　Ø D.听诊：第一心音减弱,心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺A瓣第二音亢进，根据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿罗音，可伴有少量，啸鸣音。

　　右心衰竭表现

　　①(症状)腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。

　　②(体征)主要是体循环淤血的体征：

　　² 视诊：示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。

　　² 触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，严重者可有全身浮肿。

　　² 叩诊：可有胸水(右侧多见)与腹水体征

　　² 听诊：由于右心室的扩大不可在胸骨左缘4~5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。

　　76、腹部九分法:.

　　用两条水平线和两条垂线将腹部划成9个区.上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线,下水平线为两侧髂前上棘连线.两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线.

　　① 左上腹部:胃,脾,结肠脾曲,胰尾,左肾上腺,左肾

　　② 左侧腹部,降结肠,空肠或回肠,左肾下部

　　③ 左下腹部,乙状结肠,女性左侧卵巢及输卵管,男性左侧精索,淋巴结

　　④ 上腹部:肝左叶,胃幽门端,十二指肠,胰头和胰体,大网膜,横结肠,腹主动脉

　　⑤ 中腹部:大网膜,下垂的胃或横结肠,十二指肠下部,空肠或回肠,输尿管,腹主动脉,肠系膜及淋巴结

　　⑥ 下腹部,回肠,输尿管,乙状结肠,胀大的膀胱,增大的子宫

　　⑦ 右上腹部;肝右叶,胆囊,部分十二指肠,结肠肝曲,右肾上腺,右肾

　　⑧ 右侧腹部: 升结肠,空肠,部分十二指肠,右肾下部

　　⑨ 右下腹部:盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,女性右侧卵巢及输卵管,男性右精索

　　77. 蛙腹 腹腔内有大量积液时,乎卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移

　　78.舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状

　　79、腹壁静脉方向(上，下腔梗阻，门脉高压，正常)

　　§ 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。

　　§ 门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。

　　§ 上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。

　　§ 下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。

　　80、腹膜刺激征的检查方法及意义(板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点)

　　腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征

	检查方法	意义
板状腹	腹肌反射性痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板	见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
揉面感	全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,如面团感	见于结核性腹膜炎
压痛点	压痛局限于某一部位	某些病变特征性表现
反跳痛	检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉腹痛骤然加剧,并有痛苦表情	提示炎症已及腹膜壁层
麦氏点	位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处	麦氏点压痛见于阑尾病变
胆囊点	位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处	胆囊病变