2017中医执业医师中医妇科学复习笔记：妊娠病

　　第九单元　妊娠病

　　细目一：概论

　　一、定义

　　妊娠：从受孕一分娩阶段胎儿在母体的生长发育过程。

　　妊娠病：妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病。

　　二、范围

　　恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、小产、滑胎、胎萎不长、胎死不下、子满、子肿、子晕、子痫、子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠瘙痒症、妊娠贫血、难产等。

　　三、发病机理

　　1.阴血偏虚，阳气偏亢

　　2.脾胃虚弱，生化乏源

　　3.肾气亏损，胎元不固

　　4.冲气上逆，胃失和降

　　5.气机郁滞，血瘀水停

　　四、治疗原则

　　五、妊娠期间用药的注意事项

　　慎用、禁用：峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品。

　　习题

　　下列除哪项外，均是妊娠禁药(　)

　　A.峻下剂

　　B.破血剂

　　C.逐瘀剂

　　D.和血剂

　　E.有毒剂

　　[答疑编号2615010417]

　　【正确答案】D

　　细目二：妊娠恶阻

　　一、定义

　　妊娠早期出现恶心呕吐、头晕倦怠，甚至食入即吐者。

　　二、病因病机

　　三、辨证论治

　　1.脾胃虚弱证

　　主要证候：妊娠早期，恶心呕吐不食，甚则食入即吐;口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀;舌淡，苔白，脉缓滑无力。

　　治法：健脾和胃，降逆止呕。

　　主方：香砂六君子汤。

　　习题

　　患者，女，26岁，已婚。停经2个月，尿妊娠试验阳性。恶心呕吐10天，加重3天，食入即吐，口淡无味，时时呕吐清涎，倦怠嗜卧，舌淡苔白润，脉缓滑无力。其证候是(　)

　　A.脾胃虚弱　　B.痰湿中阻

　　C.肝胃不和　　D.肝脾不和

　　E.气阴两伤

　　[答疑编号2615010418]

　　【正确答案】A

　　2.肝胃不和证

　　主要证候：妊娠早期，恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻;烦渴，口干口苦，头胀而晕，胸满胁痛，嗳气叹息;舌淡红，苔微黄，脉弦滑。

　　治法：清肝和胃，降逆止呕。

　　主方：橘皮竹茹汤或苏叶黄连汤加姜半夏、枇杷叶、竹茹、乌梅。

　　妊娠恶阻

　　脾胃虚弱证：健脾和胃，降逆止呕 → 香砂六君子汤

　　肝胃不和证：清肝和胃，降逆止呕→ 橘皮竹茹汤或苏叶黄连汤加姜半夏、枇杷叶、竹茹、乌梅

　　记忆重点

　　细目三：妊娠腹痛

　　一、定义

　　妊娠期间，因胞脉阻滞或失养而发生小腹疼痛者。又称胞阻。

　　二、病因病机

　　三、辨证论治

　　1.血虚证

　　主要证候：妊娠后小腹绵绵作痛，按之痛减;面色萎黄，头晕目眩，或心悸少寐;舌淡苔薄白，脉细滑弱。

　　治法：养血安胎止痛。

　　主方：当归芍药散。

　　2.气滞证

　　主要证候：妊娠后小腹胸胁胀痛，或少腹胀痛;情志抑郁，嗳气吐酸，或烦躁易怒;苔薄黄，脉弦滑。

　　治法：疏肝解郁，养血安胎。

　　主方：逍遥散。

　　3.虚寒证

　　主要证候：妊娠后小腹冷痛，绵绵不休，喜温喜按;面色(白光)白，形寒肢冷，纳少便溏;舌淡，苔白滑，脉沉细滑。

　　治法：暖宫止痛，养血安胎。

　　主方：胶艾汤。

　　4.血瘀证

　　主要证候：妊娠后小腹常感隐痛不适，或刺痛，痛处不移;或宿有癥瘕;舌暗有瘀点，脉弦滑。

　　治法：养血活血，补肾安胎。

　　主方：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

　　妊娠腹痛

　　血虚证：养血安胎止痛 → 当归芍药散

　　气滞证：疏肝解郁，养血安胎 → 逍遥散。

　　虚寒症：暖宫止痛，养血安胎 → 胶艾汤。

　　血瘀证：养血活血，补肾安胎 → 桂枝茯苓丸合寿胎丸

　　记忆重点

　　细目四：异位妊娠

　　一、定义

　　受精卵在子宫体腔以外着床发育称为“异位妊娠”。

　　异位妊娠与宫外孕的区别：

　　异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。

　　二、诊断

　　1.未破损型

　　(1)病史：多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。

　　(2)临床表现：多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。

　　(3)检查

　　①妇科检查：子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁之囊性肿块，压痛明显。

　　②辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。

　　2.已破损型

　　(1)病史：同未破损型。

　　(2)临床表现：突感下腹一侧撕裂样腹痛、阴道不规则出血、晕厥与休克。

　　(3)检查

　　①腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛。以患侧为甚，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。

　　②妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈举摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小;出血时子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显，后穹隆饱胀。

　　陈旧性宫外孕的肿块边界清楚，但不易与子宫分开。

　　③辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，甚至于包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠隐窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出不凝血。

　　习题

　　患者，女，32岁，已婚。现停经45天，尿妊娠试验阳性。2小时前因与爱人吵架出现左下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀，面色苍白。查体：血压80/50mmHg，左下腹压痛、反跳痛明显，有移动性浊音，阴道有少量出血。应首先考虑的是

　　A.小产　　　　B.堕胎

　　C.胎动不安　　D.异位妊娠

　　E.妊娠腹痛

　　[答疑编号2615010419]

　　【正确答案】D

　　三、急症处理及手术适应证

　　急症处理

　　1.患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。

　　2.急查血常规、血型及交叉配血。

　　3.立即给予吸氧、输液。可用50%的葡萄糖液20ml加丹参注射液1Oml静脉推注，或用5%葡萄糖液500ml加丹参注射液20ml静脉滴注。必要时输血。

　　4.有条件者可同时服用参附汤回阳救逆，或服生脉散合宫外孕Ⅰ号方(赤芍、丹参、桃仁)以益气固脱，活血化瘀。

　　若腹腔内出血多者，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

　　5.手术适应证

　　(1)停经时间长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者。

　　(2)休克严重，内出血量多或持续出血，虽经抢救而不易控制者。

　　(3)妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效者。

　　(4)愿意同时施行绝育术者。

　　四、辨证论治

　　异位妊娠未破损期的治法是(　)

　　A.活血化瘀，消癥杀胚

　　B.益气固脱，活血化瘀

　　C.活血化瘀，佐以益气

　　D.活血化瘀消癥

　　E.活血化瘀，佐以行气

　　[答疑编号2615010420]

　　【正确答案】A

　　细目五：胎漏、胎动不安

　　一、概念

　　胎漏：妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛下坠者，称为“胎漏”。

　　胎动不安：妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。

　　二、与异位妊娠的鉴别

　　异位妊娠出血点滴状褐色，少腹隐痛、突发剧痛。无组织物排出或有蜕膜组织。妇科检查宫颈口闭，举痛。宫体大小较孕周小或正常略大。附件可有小包块，触痛明显。尿妊娠试验(+)。B超宫内无胚胎，宫外(多在附件)有包块或孕囊。

　　三、病因病机

　　四、

证型	主要症状	全身症状	舌脉
			舌象	脉象
肾虚证	阴道少量下血， 色暗淡， 腰酸腹胀痛， 后曾屡孕屡堕	头晕耳鸣， 夜尿多， 眼眶黑或 有面部暗斑	舌淡黯， 苔白	脉沉细滑， 尺脉弱
血热证	阴道下血，色鲜红， 或腰腹坠胀作痛	口苦咽干，心烦不安，便结溺黄	舌质红， 苔黄	滑数
气血虚弱证	阴道少量流血，色淡红， 质稀薄，或腰酸胀痛或坠痛	面色白光白，心悸气短，神疲肢倦	舌质淡， 苔薄白	细弱略滑
血瘀证	宿有癥积，阴道下血， 色暗红，常有腰酸胀痛或坠痛		舌暗红， 或有瘀斑	弦滑或沉弦

　　治法代表方剂

证型	治法	主方
肾虚证	固肾健脾， 益气安胎	寿胎丸加党参、白术
血热证	清热凉血， 养血安胎	保阴煎
气血虚弱证	补气养血， 固肾安胎	胎元饮
血瘀证	活血消癥， 补肾安胎	桂枝茯苓丸合寿胎丸加减

　　习题

　　习题

　　患者，女，34岁，已婚。自然流产3次，现又停经42天，尿妊娠试验阳性。晨起恶心，近2天又有阴道出血，量少、色淡暗，伴头晕耳鸣，双腿酸软，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。治疗应首选(　)

　　A.胎元饮　　　　B.泰山磐石散

　　C.加味阿胶汤　　D.举元煎

　　E.寿胎丸

　　【正确答案】E

　　治疗胎漏、胎动不安血热证应首选(　)

　　A.举元煎

　　B.胎元饮

　　C.寿胎丸

　　D.保阴煎

　　E.圣愈汤

　　【正确答案】D