2017年中医执业医师《内科学》复习笔记：第二单元循环系统疾病_第5页

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

病因

我国：风心病，

女性多见。

最常见的瓣膜疾病。

1.我国：风心病

2.发达国家：二尖瓣粘液样变性

1. 先天性，风湿性，老年退行性主动脉瓣钙化

2. 先天性二叶瓣畸形为最常见的先天性主狭的病因。

病

理

生

理

1. 二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺淤血（肺水肿）肺动脉高压→右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

2. 二狭不会出现左心室肥大。

二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大→左心衰→右心衰

主狭→左室射血减少→　左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难）

临

床

表

现

1. 肺淤血至劳力性呼吸困难，首发最常见

2. 支气管静脉曲张破裂导致大咯血

3. 肺静脉压升高至肺水肿。

1. 慢性早期无症状，

2. 晚期20年以上可出现左心衰症状

3. 急性可致肺水肿，引起右心衰

三连征：

1. 心绞痛

2. 晕厥（运动或用力时）

3.呼吸困难（劳力性，首发症状）

体

征

1. 心尖区舒张期、中晚期隆隆样杂音(于二狭一一对应）

2. 局限不传导

3. 房颤时，舒张晚期杂音消失

4. 二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进

5. P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）

6. “颧红唇绀”叫二尖瓣面容

7. 心界扩大心腰膨出至梨形心

1. 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音

2. 向左腋下左肩胛下传导

3. 部份伴有震颤．

4. S1减弱，P2亢进，可闻S3

5. 二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音

1. 胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音

2. 先增强后减弱

3. 可伴震颤

4. 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强

5. 迟脉（只见于主狭）

       ↓

动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。

X线、

超声心动图、心电图检查

1. 左房大至左支气管上抬

2. 左心缘变直有双房影，

3. 食管下段后移

4. 肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象

超声心动图测定二尖瓣反流比值：

轻度反流  ＜20％

中度反流   20％～40％

重度反流   ＞40％

二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm

主动脉瓣口面积同二尖瓣。

心导管测定平均压差＜25mmHg   轻

25～50mmHg 中

＞50mmHg   重

二尖瓣口面积：

正常4～6cm

轻度狭窄＞1.5cm

中度：1.0~1.5cm

重度狭窄＜1.0cm

X线特征：左室收缩时左房反向膨出

射速　＜3m/s　轻度

3～４m/s　中度

＞4m/s　重度

心电图有双峰P波（二尖瓣P波）

并

发

症

1. 房颤，二狭最常见（二房）

2. 血栓栓塞：主要为脑动脉血栓

3. 右心衰（最常见致死原因）

4. 感染性心内膜炎（少见）

5. 肺部感染（常见）

1. 3／4的慢性二闭可见房颤

2. 感染性心内膜炎比二狭常见

3. 体栓塞较少见

4. 心衰见急性早期和慢性晚期

5. 二尖瓣脱垂

1. 心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞

2. 心脏性猝死，多见于有症状者

3. 心衰，胃肠出血

4. 感染性心内膜炎，体栓都少见

治

疗

1. 房颤：控制心室率，转复，抗凝

2. 肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类

3. 二尖瓣瓣膜置换术，优先考虑。

1. 扩血管剂常用ACEI

2. 外科治疗

1. 伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压

2. 出现心绞痛、低心排出量、或心衰并发症时，要尽快手术

3. 不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。

4. 禁用扩血管剂，特别是ACEI

5. 一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行主动脉瓣瓣膜置换术。

6. 主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。