2017年中医执业医师《内科学》复习笔记：第二单元循环系统疾病_第2页

　　第二节 心律失常

　　心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。

　　正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。

　　一.病态窦房结综合征(SSS)

　　1.持续而显著的窦性心动过缓　<50次。

　　2.窦性停搏与窦房传导阻滞

　　3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

　　4.心动过缓-心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。(心室率缓，心房率快)

　　临床表现：头晕、乏力、晕厥。

　　治疗：无心动过缓相关症状(晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

　　二.窦性心动过速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。

　　治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂(两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。

　　三.窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

　　四.室上性心动失常。发生在心室以上的。

　　1.房型提前收缩(房早)：

　　特点：P房早(有提前出现的P波，)。

　　治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。

　　偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。

　　2.房颤：

　　1)病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。

　　2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

　　3)房颤的心室率是大于150.

　　房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。

　　房颤体征的3大特点：3大特点-------房颤(题眼，一一对应)

　　第1心音强弱不定;心室律绝对不规则;脉搏短绌(脉率小于心率);

　　房颤的心电图特点：1.房颤p波看不见;F波形连成串。.F波频率：350-600(记忆：3560)。

　　2.QRS波群正常，在V1导联最为明显。

　　3. 心室律绝对不规则;

　　治疗：

　　1.急性房颤：3个月以内。

　　初次发作的房颤，短时间终止(24-48小时内)------无需药物治疗，观察。

　　急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。

　　所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律

　　洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。

　　洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。

　　2.慢性房颤：3个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。

　　分类：阵发性;持续性;永久性;

　　1)阵发性：不需处理，预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。

　　2)持续性：24-48小时(1-2天)。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。

　　电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮(普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时);

　　电复律—出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。

　　用INR(国际标准化率)来确定华法林的抗凝效果。

　　发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。

　　记忆：朝三(3周)暮四(4周)。

　　INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是维持到这个数字。

　　抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。

　　3)永久性房颤：治疗--控制心室率和抗凝。

　　房颤控制心室率的标准：静止：小于80;动态(运动)：小于90;轻微活动：小于100.

　　记忆：静8动9轻10

　　心脏各瓣膜未见异常—孤立性房颤。排除风心病二狭。

　　3.阵发性室上速(室上速)：

　　发生在窦房结部位的心动过速为窦速

　　1)没有诱因.

　　2)室上速的三大体征：心动过速突发突止;第一心音强度恒定;心室率绝对规则;

　　3.心电图改变

　　室上速的心率规则在：170-190.

　　QRS波群规则，如果波群不正常(宽大畸形)为差异性传导。

　　P波为逆行。

　　室上速心电图由房早促发。

　　治疗：刺激迷走神经;药物治疗;

　　1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。

　　刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦;valsalva动作，诱导恶心;将面部侵于冰水内。

　　2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。

　　室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选)，没有他用普罗帕酮(禁忌症气质型心脏病)。

　　3)电复律:适应症并发了血流障碍。

　　预防室上速发作的最好方法：射频消融

　　五.室性心律失常

　　1.室早

　　心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。

　　记忆:室早一出现，周期必提前(QRS波群提前出线)，QRS宽大又畸形，他与p波不相干。

　　治疗：

　　1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

　　2.心肌梗死并室早(室速，室颤)。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。

　　3.并发血流动力学障碍用电复律。

　　2.室速

　　病因：最常见冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。

　　分类：分为持续性;非持续性;分界：30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。

　　时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。

　　心电图：

　　室速就是室早多;3个或者3个以上的室早连续出现。

　　TQRS正相反; 宽大畸形的QRS波 ;T波与QRS相反。

　　房室分离融合波;房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

　　心室夺获利卡因;宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。

　　心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。

　　连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波(心室夺获)------室速。

　　治疗：终止室速。

　　1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。

　　2).并发了血流动力学障碍(血压低，心衰)，用电复律。

　　加速性心室自主节律(缓慢性室速)

　　一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。

　　使用的药物：

　　改善急性左心衰----利尿

　　心衰伴有高血糖—ACEI

　　慢性收缩性心衰—ACEI

　　心衰伴房颤---洋地黄

　　洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠。

　　洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因

　　任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律

　　室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融;普罗帕酮;

　　阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷，其次选维拉帕米(异搏定)

　　室性心率失常--利多卡因加速性心室自主节律(缓慢性室速)---首选阿托品

　　心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)--硝普钠预计综合症并快速房颤--胺碘酮

　　阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄

　　下面是平常心2010年的笔记，用的是图表。简介明了，易于鉴别。大家参考!!

类型		病因	临床表现	ECG	治疗
窦性心律失常	病态窦房结综合征		头晕、晕厥，心率慢<50次/分	1.持续而显著的窦性心动过缓　＜50次 2.窦性停搏与窦房传导阻滞 3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在 4.心动过缓－过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）	1.无症状无需治疗 2.严重的应用起搏器
	窦速	可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。	1. 生理性的无症状 2. 病理和药理性可有心悸，乏力 3. 严重者可心绞痛，心功不全	1.窦性心律，P波规律 2.心律＞100次／分	1.无症状无需治疗．去除病因诱因 2.严重者可用β阻滞剂，应用禁忌者可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）
	窦缓		1. 生理性无症状 2. 2病理和病理性可有心悸，乏力 3. 严重可有心绞痛，心功不全，低血压，休克	1.窦性心律，P波规律 2.心律＜60次／分 3.常伴窦性心律不齐	1.无症状无需治疗，去病因诱因 2.有症状可用阿托品，异丙肾，严重的用起搏器
室上性心律失常	房早	风心二尖瓣病变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾．		1.提前发生的P波，形态与窦性P波略不同 2.P-R间期＞0.12秒 3.QRS波型态正常	1.偶发房早，继续观察，暂不处理 2.症状明显或伴室上速时可用β阻滞剂．普罗帕酮
	房颤	常见于各种瓣膜疾病，最常见于“风心二狭”。 孤立性房颤：发生在无心脏病变的中青年。	1.心室律＞150次／分 2.最易并发体循环栓塞（肺栓塞），栓子来自左心房或心耳部。 3. 第1心音强弱不定，心室律绝对不规则，脉搏短绌．	1.P波消失，代之以f波，频率350－600次／分 2.心室律绝对不规则（洋地黄治疗，因其可延长房室结不应期，减慢心室率）3.QRS波形态正常	1.发作>48h需抗凝再复律，口服华法林：复律前3周，复律后4周．不适宜用华法林的可以改用APC，凝血酶原国际标准化率（INR）到达2.0－3.0。 2.发作<48h直接复律，IC类药（普罗帕酮）可致室性心律失常，严重 器质性心脏病患者禁用；有器质性的用胺碘酮；有血流动力学障碍的用电复律。 3.减慢心率用洋地黄．目标：心室率小于80次，运动时小于100次
	阵发性室上速	1.通常无器质性心脏病表现，发生机制主要为折返机制 2.常由房早诱发。	3.突发突止、心悸。 2.第一心音强度恒定，心律绝对规则	1.心率150－250次／分（考题中经常出180±次/分，基本可以诊断室上速） 2.QRS波型态时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS可宽大畸形。3.逆行P波　与QRS波关系恒定 4.起始突然，由一个房早触发	1.刺激迷走神经（室上速特异性治疗）2.首选腺苷，其次维拉帕米，西地兰，普罗帕酮 3.室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流动力学障碍的用电复律（任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律） 5.射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）
	室早	冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾		1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型，时限超过0.12秒	1.无器质性无需用药。 2.首选利多卡因。 3.心梗后频发室早或室速首选β受体阻滞剂。
室性心律失常	阵发性室速	常见于器质性心脏病，以冠心病特别是急性心梗后最常见	1.非持续性的（＜30秒）无明显症状2.持续性的（＞30秒或<30秒，但出现明显的血流动力学障碍）最易促发血流动力学障碍和心肌缺血。	1.3个或以上的室早连续出现 2.QRS波宽大畸型 3.心室率100－250次／分4.P波和QRS波无固定关系，房室分离5.可见心室夺获与室性融合（特异性）	1.血流动力学稳定的用利多卡因（胺碘酮等）。 2.血流动力学不稳定的电复律。
	室颤	缺血性心脏病，抗心律失常的药物，严重缺氧缺血，预激综合征合并房颤伴极快心室率，电击伤	意识丧失，呼吸停顿，心音消失，脉搏无，血压0。	波型，振幅和频率极不规则，无法辨认QRS波，ST段与T波	电除颤。
心脏传导阻滞	房室传导阻滞	常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。		一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒。 二度I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性缩短，此型常见、常考。 二度II型：心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但PR间期恒定不变。 三度：大炮音（特异表现）；心房与心室活动各自独立，心房率>心室率。如位于房室结及其近邻，心室率40~60次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<40次/分。	1. 阿托品只可用于阻滞部位位于房室结。 2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。 3. 首选植入起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。

　　室颤

　　病因：常见于缺血性心脏病。

　　临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。

　　听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

　　治疗：非同步电除颤。

　　房室传导阻滞

　　病因：常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

　　心电图：

　　一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒。运动员好发一度。

　　歌诀：一度无脱落;PR长点2

　　二度I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，

　　此型常见、常考，如果实在不明白就选它。

　　歌诀：有p臭的远(RP间期进行性延长)。

　　二度II型：心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无)但PR间期恒定不变。

　　歌诀：PR差不多

　　三度：特点： 1.心房与心室互不相关，

　　2.心房率>心室率。记忆：自己家的房子大于卧室。

　　3.PR间隙不固定。

　　4. 大炮音(特异表现);

　　阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分;

　　如位于室内传导系统的远端(浦肯野)，心室率<40次/分。

　　心电图特点：三度阻滞各顾各，PQRS均规则，不相关。

　　治疗：

　　一度和二度I型：无需治疗。

　　二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滞部位位于近端(房室结，窦房结)。

　　2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

　　3. 首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。

　　三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。

　　临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。