2017年中医执业医师《传染病学》复习笔记：第三单元肾综合症出血热

　　第三单元 肾综合症出血热(HFRS)

　　概述：肾综合症出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现。典型病例病程呈五期经过。

　　一、病原学：

　　宿主动物和传染源：黑线姬鼠、褐家鼠

　　传播途径

　　1、动物源性传播

　　⑴呼吸道传播

　　⑵消化道传播

　　⑶接触传播

　　2、垂直传播(母婴传播)

　　3、螨媒传播

　　三、发病机制：

　　1、病毒致病作用

　　2、免疫作用

　　(1)细胞因子的致病作用

　　(2)免疫复合物的致病作用

　　休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制

　　四、基本病理变化

　　小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。

　　五、临床表现：

　　潜伏期4~46日，一般为7~14日，以2周多见

　　三大主征：发热，出血、肾脏损害

　　六、五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期

　　1、发热期

　　(1)发热;

　　起病急骤，稽留热和弛张热多见，热程多3~7日，体温越高，热程越长，则病情越重

　　(2)全身中毒症状;

　　①“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛) 和全身酸痛、疲惫

　　②胃肠中毒症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻

　　③重者中毒性神经精神症状，如嗜睡、烦躁，谵妄或抽搐等

　　(3)毛细血管损害;

　　⑴充血与出血

　　充血——颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌、眼结膜、咽部充血

　　出血——

　　皮肤：腋下和胸背部，呈搔抓样或条索点状淤点。

　　粘膜：软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。

　　其他：少数鼻衄、咯血、黑便或血尿，重者皮肤大片瘀斑或腔道大出血。

　　⑵渗出与水肿

　　①球结膜水肿：轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂

　　②面部浮肿及腹水：渗出水肿征越重，病情也越重

　　(4) 肾损害：蛋白尿和尿镜检管型，尿中排出膜状物

　　2、低血压休克期

　　4~6病日，发热末期或热退同时血压下降，热退病重是本病特点，持续时间数小时~6日，一般为1~3日，休克出现越早，持续时间越长，病情越重，与治疗措施是否及时和正确有关。

　　症状：

　　①末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹

　　②少尿或无尿

　　③可有意识障碍

　　④血压下降，脉搏细数，顽固性休克时可并发：DIC、脑水肿、 ARDS和急性肾衰

　　3、少尿期

　　5~8病日，持续2~5日

　　①尿量<400m1/24h为少尿，<50m1/24h 为无尿

　　②可与二期重叠，或跳过二期

　　③伴高氮质血症，注意无明显少尿型

　　⑴尿毒症表现

　　①消化道症状：厌食、呕吐、腹胀、腹泻，顽固性呃逆

　　②肾性脑病：精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，可剧烈头痛，伴脑膜刺激征

　　③出血倾向明显加重：皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血

　　⑵酸中毒和水、电解质紊乱

　　①水中毒

　　全身浮肿，体重加重(球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水)，多有高血容量综合征(体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿)

　　②代谢性酸中毒：呼吸增快或Kuss-maul深大呼吸，加重心脏损伤

　　③高血钾、低血钠、低血钙

　　4、多尿期

　　9~14病日，持续1~14日，长者数月以上

　　①移行期：日尿量由400ml增加至2000m1

　　虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可死亡

　　②多尿早期：>2000m1/24hr

　　③多尿后期：>3000m1/24hr，达4000~8000m1/24hr，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。其中水和电解质补充不足、继发感染→继发性休克

　　5、恢复期：尿量恢复2000毫升以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1~3个月才能完全恢复。