2019中医助理医师外科学考点：妇科杂病

　　妇科杂病

　　妇科杂病的定义

　　凡不属经、带、胎、产和前阴疾病范畴，而又与女性解剖、生理特点有密切关系的疾病，称为“妇科杂病”。

　　妇科杂病的范围

　　常见的妇科杂病有癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁。

　　病因病机：其病机主要是肾肝脾功能失常，气血失调，影响冲任、胞宫、胞脉、胞络而发生妇科杂病。最常见的病因病机是气滞血瘀，湿热瘀结，痰湿壅阻，肾虚，肝郁，脾虚，冲任、胞脉胞络损伤，及脏阴不足等。

　　杂病的治疗：重在调补肾肝脾，调理气血，调治冲任、胞宫，以恢复其生理功能，并注意祛邪。常用具体治法有补肾疏肝、健脾、益气、祛瘀、化痰、消癥、清热解毒、甘润滋养及外用杀虫止痒等。

　　癥瘕

　　大纲要求：

　　癥瘕的定义

　　病因病机

　　鉴别诊断

　　辨证论治

　　癥瘕的定义

　　妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为癥瘕。癥者有形可征，固定不移，痛有定处;瘕者假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处。一般以为癥属血病，瘕属气病，但临床常难以划分，故并称癥瘕。

　　癥瘕有良性和恶性之分，这里仅指良性癥瘕。

　　注：内科有积聚之证，可以此处癥瘕做对比学习。

　　积属有形，结块固定不移，痛有定处。病在血分，是为脏病---似癥

　　聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病---似瘕

　　病机：机体正气不足，风寒湿热之邪内侵，或七情、房室、饮食内伤，脏腑功能失调，气机阻滞，瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪凝结不散，停聚小腹，日月相积，逐渐而成。

　　病因：气滞血瘀、痰湿瘀结、湿热瘀阻、肾虚血瘀。

　　鉴别诊断

　　首先应与妊娠子宫及尿潴留鉴别;

　　然后识别妇科良性癥瘕所涉主要病种，如卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性宫外孕。

　　辨证论治(各个证型都有瘀血之象如舌紫暗有瘀斑瘀点等)

　　气滞血瘀证：下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯;精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错(瘀血之象);舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩。

　　治法：行气活血，化瘀消癥。　方药：香棱丸或大黄蟅虫丸。

　　痰湿瘀结证：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下增多;胸脘痞闷，腰腹疼痛;舌体胖大，紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

　　治法：化痰除湿，活血消癥。　方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。

　　湿热瘀阻证：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂;兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤;舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿，化瘀消癥。方药：大黄牡丹汤。

　　肾虚血瘀证：下腹部结块，触痛;月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产;腰酸膝软，头晕耳鸣;舌黯，脉弦细。

　　治法：补肾活血，消癥散结。方药：补肾祛瘀方或益肾调经汤。

　　刘氏妇科证治歌诀：

　　癥瘕四证血瘀共，气滞香棱或蜇虫。

　　肾虚补肾祛瘀服，痰湿苍附合桂苓。

　　湿热瘀阻黄牡丹，辨证论治有奇功。

　　注：癥瘕皆有血瘀之象，以小腹包块为辨病要点--见题干中有“小腹包块”基本可以辨病为癥瘕。

　　用方趣记：想大补，用苍桂。

　　想--香棱丸，大--大黄牡丹汤

　　补---补肾祛瘀方，苍桂---苍附导痰丸合桂枝茯苓丸

　　盆腔炎

　　大纲要求：

　　盆腔炎的定义

　　病因病机

　　急性、慢性盆腔炎的诊断

　　鉴别诊断

　　辨证论治

　　预防与调护

　　盆腔炎(癥瘕以包块为主症，盆腔炎以腹痛为特征)

　　定义：女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称盆腔炎。分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。

　　急性盆腔炎的病机：多发在产后、流产后、宫腔内手术处置后，或经期卫生保健不当之际，邪毒乘虚侵袭，与气血相搏结，邪正交争，而发热疼痛。

　　病因：热毒炽盛、湿热瘀结。

　　急性盆腔炎的诊断：(急性发作，病情危重)

　　急性盆腔炎的辨证论治：发病急，病情重，病势凶险。病因以热毒为主，兼有湿、瘀，故临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。

　　热毒炽盛证：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，带下量多，色黄，或赤白兼杂，质黏稠，如脓血，味臭秽，月经量多或淋沥不净;舌红，苔黄厚，脉滑数。

　　治法：清热解毒，利湿排脓。

　　方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤。

　　湿热瘀结证：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、色黄、质稠、味臭秽，经量增多，经期延长，淋沥不止，大便溏或燥结，小便短赤;舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。

　　治法：清热利湿，化瘀止痛。

　　方药：仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁。

　　慢性盆腔炎的病机：起病缓慢，病情顽固，反复不愈。

　　病机主要是经行产后，风寒湿热之邪，或虫毒乘虚内侵，与冲任气血相搏结，反复进退，缠绵难愈。

　　病因：湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀。

　　慢性盆腔炎的诊断(慢性，反复)

　　临床表现：下腹部疼痛，痛连腰骶，可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，带下增多，月经不调，甚至不孕。

　　湿热瘀结证：少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠;胸闷纳呆、口干不欲饮，大便溏，或秘结，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

　　治法：清热利湿，化瘀止痛。

　　方药：银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七片。

　　气滞血瘀证：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕;经行情志抑郁，乳房胀痛;舌体紫黯，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。(气滞+血瘀)

　　治法：活血化瘀，理气止痛。

　　方药：膈下逐瘀汤。

　　寒湿凝滞证：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛缓，经行错后，经血量少，色黯，带下淋沥;神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕;舌黯红，苔白腻，脉沉迟。

　　治法：祛寒除湿，活血化瘀。

　　方药：少腹逐瘀汤。

　　气虚血瘀证：下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多;精神不振，疲乏无力，食少纳呆;舌体黯红，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力。(气虚+血瘀)

　　治法：益气健脾，化瘀散结。

　　方药：理冲汤。

　　刘氏妇科证治歌诀：--两个逐瘀汤的区别--联系痛经!

　　急性盆腔高热痛，湿热下仙方活命。

　　五味消毒黄牡丹，最是对症热毒盛。

　　慢性盆腔分四种，湿热瘀结银甲用。

　　气滞膈下少腹寒，气虚血瘀用理冲。

　　用方独家趣记：急请五大仙，慢发的话，少理淫哥

　　急性盆腔炎：五大--五味消毒饮合大黄牡丹汤

　　仙---仙方活命饮

　　慢性盆腔炎：少--少腹逐瘀汤，理--理冲汤

　　淫---银甲丸，哥---膈下逐瘀汤

　　患者 女，25岁，已婚，近半年来常感小腹部隐痛，拒按，痛连腰骶，劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠，胸闷纳呆，口干便秘，小便黄赤，舌体胖大，色红，苔黄腻，脉滑数。治疗应首选

　　A.膈下逐瘀汤

　　B.少腹逐瘀汤

　　C.银甲丸

　　D.理冲汤

　　E.止带方

　　『正确答案』C

　　『答案解析』考点：盆腔炎的辨证沦治。

　　断病为慢性盆腔炎，辨证为湿热证。--小腹痛，不是发生在妊娠，产后，也不伴随月经周期，所以不是妊娠腹痛，产后腹痛，也不是痛经，只有盆腔炎

　　A.膈下逐瘀汤：气滞血郁证

　　B.少腹逐瘀汤：寒凝血瘀证

　　C.银甲丸：湿热瘀结证

　　D.理冲汤：气虚血瘀证

　　E.止带方：带下过多之湿热证

　　不孕症

　　大纲要求：

　　不孕症的定义

　　病因病机

　　不孕症的诊断

　　辨证论治

　　辨病与辨证结合

　　预防与调护

　　定义：女子婚后未避孕，有正常性生活，同居1年，而未受孕者;或曾有过妊娠，而后未避孕，又连续1年未再受孕者，称“不孕症”。前者为原发性不孕，古称“全不产”;后者为继发性不孕，古称“断绪”。

　　病机：有虚实两端。虚者因冲任、胞宫失于濡养与 温煦，实者因瘀滞内停，冲任受阻。

　　病因：肾虚、肝郁、痰湿、血瘀。

　　不孕症的诊断

　　询问病史：结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史(有无结核、阑尾炎手术、甲状腺病等)、家族史、既往生育史。对继发不孕者尤需问清有无感染病史。

　　体格检查：注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无畸形、炎症、包块及溢乳等。