2017年中医助理医师《中医基础理论》复习笔记：第五单元藏象学说

　　第五单元 藏象学说

　　“藏象”二字，首见于《素问·六节藏象论》。藏，是指藏于体内的内脏;象，是指表现于外生理功能和病理现象。所谓藏象，即藏于体内的内脏所表现于外的生理功能和病理现象。藏象学说是研究人体各个脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说，它是在医疗实践的基础上，在阴阳五行学说的指导下概括总结而成的，是中医学理论体系中极其重要的组成部分。

　　心

　　心居于胸腔，膈之上。心为神之居、血之主，脉之宗，五行属火，起着主宰生命活动的作用，称为“君主之官”。其生理功能如下：

　　一、主血脉

　　包括主脉和主血两个方面。脉，即血脉，又称经脉，为血之府，即血液的居所。脉是血液运行的通道，全身的血液，都在脉中运行，依赖心脏的搏动而输送到全身，川流不息，循环无端，发挥其濡养作用。脉道的通利与否，直接影响到血液的正常运行。

　　心脏的正常搏动，中医理论认为是依赖心气。心气充沛，才能维持心力，心率和心律，血液才能在脉中正常运行，而见面色红润，脉象和缓有力。血液的正常运行，也有赖血液本身的充盈;如血液衰少，脉络空虚，同样会直接影响心脏的正常搏动。所以血液的正常运行，心须以心气充沛，血液充盈，脉道通利为前提。如心气不足、血液亏虚、脉道不利，势必造成血流不畅，而见面色苍白，脉细弱无力，甚则发生气滞血淤，而见面色灰暗，唇舌青紫，心前区憋闷、刺痛等。

　　二、主神志

　　神有广义和狭义之分。广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现，如面色、眼神、言语等。狭义的神，即心所主之神志，是指人的精神、意识、思维活动，是大脑对外界事物的反映。

　　人的精神、意识、思维活动，是大脑的生理功能，但藏象学说中则将其归属于五脏，而且主要归属于心的生理功能。古人之所以将心称为“五脏六腑之大主”，是与心主神明的功能分不开的。因此，心主神明的生理功能正常，则精神振奋，神志清晰，思考敏捷。如心主神明的生理功能异常，则出现精神意识思维的异常，出现失眠、多梦、神志不宁，或反应迟钝，健忘，精神萎靡等现象。

　　三、在志、在液、在体和在窍

　　1、在志为喜 是指心的生理功能和精神情志的“喜”有关。藏象学说认为人对外界信息引起的情志变化，是由五脏所化生的，故把喜、怒、忧、思、恐称为五志，分属五脏。喜，是属于良性刺激，有益于心主血脉等生理功能，但喜极过度，又会使心神受伤。心主神志的功能过亢，则使人喜笑不止;心主神志的功能不及，则使人悲伤。也由于心为神明之主，不仅喜能伤心，而且五志过极，均能损伤心神。

　　2、在液为汗 汗液，是津液通过阳气的蒸腾气化后，通过玄府(汗孔)排出的液体。由于汗液为津液所化生，中医讲血与津液是同出一源，因此有“汗血同源”之说。而血又为心所主，故有“汗为心之液”之称。

　　3、在体合脉、其华在面。脉是血脉，心合脉，是指全身的血液都归属于心，由心脏来支配。华，是光彩之义。其华在面，是指心的生理功能正常与否，可以显露于面部的色泽变化。由于头面部的血管极为丰富，十二经脉之气血皆上行于头面，故心气旺盛，血脉充盈，面部红润有光泽;心气不足，血脉空虚则面色无华;血瘀则面色青紫。

　　4、在窍为舌。在窍，即开窍。心开窍于舌，是指舌为心的外在表现，又称舌为“心之苗”。舌的生理功能是味觉和表达语言，其功能是否正常，均有赖于心的生理功能，如心的功能异常，可导致味觉的改变和舌强语蹇等。由于舌面无表皮覆盖，血管极其丰富，因此，从舌质的色泽可以直接察知气血运行和判断心的功能。心的功能正常，则舌体柔软灵活，味觉灵敏，语言流利。如心的阳气不足，则舌质淡白胖嫩;心的阴血不足，则舌质红绛瘦小;心火上炎则舌红，甚则生疮;心血瘀阻，则舌质紫暗或有瘀点;心主神志功能异常，则舌强、言语错乱等。

　　在藏象学说中，心的生理功能不仅包括心、血、脉在内的完整的循环系统，而且还包括精神、意识和思维活动。“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”，就是对心的生理功能的高度概括。

　　肝

　　一、肝藏血 是指肝有贮存血液、调节血量及防止出血的功能。

　　贮存血液是指肝可以将一定的血贮存于肝内，以供机体各部分活动时所需，故有“血之存库”之称。

　　调节血量，是指肝对于调节人体各部分血量的分配，特别是对外周血量的调节起着重要作用。在正常生理情况下，人体各部分的血量是相对恒定的，但当机体活动剧烈，情结激动时，肝就把所贮存的血液向机体外周输布，以供机体活动之所需;当人体处于安静时，机体外周的血液需求量减少，相对多余的血液就归藏于肝。

　　肝藏血的另一含义是收摄血液，防止出血。肝藏血功能失职，易导致各种出血。其原因有二：1、肝气虚弱，收摄无力。2、肝火旺盛，灼伤脉络，迫血妄行。

　　二、肝主疏泄 疏即疏通，泄即发散。

　　肝主疏泄，是指肝具有保持全身气机疏通畅达。通而不滞，散而不郁的作用。这一切功能反映了肝脏主升、主动、主散的生理特性，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节，这一功能对人体的影响，主要表现如下：

　　1、对气机(指气体的升降出入的活动)的影响：疏，可使气的运行通而不滞;泄，可使气散而不郁。肝的疏泄功能正常，则气体的升降出入活动正常，血和津液的运行也通畅，各脏腑功能正常。如肝失疏泄，气机不畅，气行郁滞，则出现胸胁、少腹等胀痛不适，称“肝气郁结”;若气行郁滞导致血行郁积，则可形成血瘀，出现胸胁刺痛等。

　　2、对脾胃运化功能的影响：脾胃对食物的消化吸收，有赖于肝的疏泄功能正常。若肝的疏泄功能异常，影响脾胃功能时，会出现腹痛腹泻、暖气、恶心呕吐等。

　　3、对情志的影响：情志活动主要是心神的生理功能，但与肝的疏泄功能密切相关。这是因为正常的情志活动，主要依赖气血的正常运行;情志异常反过来会干扰正常的气血运行。肝之所以能影响人的情志活动，实际上是肝主疏泄、调畅气机，促进血液运行的生理功能的派生。肝失疏泄，则表现为郁郁寡欢，情志抑郁。在人的情志活动中，对肝主疏泄影响最大的是怒。怒导致气郁，使肝失疏泄，除了肝气郁结外，进一步发展会出现肝气犯胃，出现胃肠道病变。

　　4、对胆的影响：胆位于肝的短叶之间，与肝相边。胆囊内贮胆汁，胆汁注于小肠中，帮助小肠消化吸收。中医认为胆汁来源于肝，为肝之余气所化生。肝的疏泄功能正常则气机调畅，胆汁排泄通畅，从而有助于食物的消化吸收。若肝失疏泄，胆汁量少，排泄不畅，易出现胁下胀痛、口苦，甚至出现黄疸等。

　　5、对男子排精、女子月经的影响：男子精液的正常排泄，是肝肾二脏共同作用的，肝的疏泄功能正常，则精液排泄通畅有度。而气机调畅是女子经血排泄能否通畅有度的重要条件之一，因而也受到肝脏的影响。若肝失疏泄，则月经周期混乱，经行不畅，甚或痛经。

　　肝气，即肝之脏腑之气，是肝进行生理功能活动的物质基础和动力。肝气充沛，肝的各种功能均正常。若肝气不足，则各种功能减退，如藏血功能减退，摄血无力，则出现各种出血，临床称“肝不藏血”;如气虚疏泄无力，则见疲乏、脉软无力等，如单用疏肝药，难以奏效，而用补气加疏肝药，则效佳。肝血，即肝脏贮存之血和养肝之血，对肝脏、肝经、目、筋、爪早等有营养滋润作用。

　　肝之阴阳根于肾阴、肾阳，对肝的代谢和功能有调节控制作用。由于肝是以疏泄调畅全身气机为要务，故肝阴肝阳的主要作用，亦在于调节全身气机的升降、动静。其中，肝阳促进升和动，肝阴促进静和降，作用相反，相互制约，则全身气机升降合度，动静适中。若肝之阴气不足，在肝之阳气偏亢，则阳亢升动过度，气上逆，血上涌，故见面红目赤，头胀痛，心烦易怒，脉弦数等，临床称“肝阳上亢”;若肝阴更虚，则肝阳愈亢，除气血上涌外，加上气动过速而生风，症见眩晕，震颤，甚则昏仆等，临床称“肝风内动”。

　　肝与形窍志液的关系

　　1、肝在体合筋 筋，包括肌腱、韧带和筋膜，与肝的关系最密切。肝的气血可以养筋，若肝之气血不足，筋得不到充足的滋养，就会出现病变。肝病日久会传于筋，引起筋的各种病变。筋病日久，也会内传于肝，两者相互影响。

　　2、肝开窍于目 眼睛的功能是视觉功能，与肝的关系最密切。肝藏血，眼赖肝血濡养才能发挥视觉功能。在病理情况下，肝病会反映于目，如肝阴不足，则两目干涩;肝血不足，则视物不清;肝经风热，在目赤痒痛;肝火上炎，则目赤肿痛等。

　　3、肝在志为怒 怒是人们在情绪激动时的一种情志变化，是属于对不良刺激的反应。怒则气逆而上，这势必会引起肝阳上亢出现病变;反之，在肝气上逆时也会使人急躁易怒。

　　4、肝在液为泪 肝开窍于目，泪从目出，故泪为肝之液。泪有濡养保护眼睛的功能，正常情况下，泪液是濡养不外溢，当有异物侵入时，泪液大量分泌，起到清洁排除异物的作用。如肝的阴血不足时两目干涩，实质是泪液分泌不足;如肝经风热，则可见流泪增多和目眵。

　　脾

　　脾五行属土，喜燥恶湿，四季中与长夏相应，主要功能是主运化、升清 、主统血。

　　1、主运化

　　运，即转运输送;化，即消化吸收。脾主运化，是指脾具有把食物转化为人体所需的营养物质，并把对人体有用的营养物质吸收，运输到所需部位的生理功能。

　　① 运化水谷 脾对食物的运化过程分三阶段：一、食物进入胃以后，通过胃的作用，将食物变成粥糜样，然后进入小肠。二、食糜进入小肠后，通过小肠的功能将食物分为有用的营养物质和无用的糟粕，这一过程一定要依赖脾的运化功能才能完成。三、在脾的运化功能下，将营养物质运输到全身发挥其营养作用。如脾的运化功能减退，则见腹胀、食欲不振、大便溏烂、疲倦、消瘦等症状。

　　② 运化水液 是指脾具有吸收、输布水液和防止水液在体内停留过多，以保持体内水液相对平衡的功能。人吸入水液后，通过脾的运输到达人体各部位，发挥其滋润、濡养的作用。同时，脾脏也会将多余的水液输送到肺脏、肾脏，通过汗液、呼吸、大小便等排出体外。脾的功能正常可以防止水液在体内发生不正常停留，也就能防止湿、痰、饮等病理产物。反之，就会出现以上病理产物，甚至水肿。

　　2、主升清

　　亦称脾气主升，升，是上升;清，是水谷精微等营养物质。脾主升清，是指食物进入胃以后，通过脾的消化、吸收和运输功能，将营养物质上输到心、肺、头目，并通过心肺的共同作用化生为气血从而起到滋养全身的作用。若脾气不能升清，则水谷不能运化，气血生化无源，可见疲倦乏力、头目眩晕、腹胀泄泻等。

　　3、主统血

　　统，即统摄、控制之意。脾具有统摄血液在血管中正常运行，防止溢出脉外的功能。脾主运化，为气血生化之源，气血并行，气行则血行。如脾脏功能正常则气血生化有源，气的固摄功能也正常，血液不致溢出脉外。如脾脏功能失常，气血生化无源，则气的固摄功能低下，则出现便血、尿血、皮下出血、女子崩漏等各种出血现象。临床上多采用健脾益气，摄血止血的方法治疗。

　　4、脾的在志、在液、在体、在窍

　　在志为思。即思考，是人体思维活动的一种状态，由心、脾所主持。正常的思考对人体无不良影响，但思虑过度，就会影响机体的正常活动，最重要的是影响气升降出入，出现气结、气滞，从而影响脾脏的升清功能，出现不思饮食，头目眩晕，脘腹胀满等。

　　在液为涎。唾液中较清稀的为涎，为脾所化生，上行于口，起润泽口腔、消化食物的作用。如脾胃功能失常，则见唾液分泌增多、流涎等。

　　在体合肌肉、主四肢。脾所化生的精微物质通过脾的运化功能，输送到全身发挥其营养作用，肌肉是否丰实、四肢是否发达都与脾脏的功能密切相关。

　　在窍为口、其华在唇。口腔是消化道的最上端，食物通过口腔进入消化道，饮食口味与脾脏运化功能有关。如脾失健运，则口淡无味、口腻、口甜等。

　　口唇的色泽与气血是否旺盛有关，而脾为气血生化之源，因此口唇的色泽不但反映了全身的气血充盈程度，也反映了脾脏的功能正常与否。如脾的运化功能正常则气血旺盛，唇色红润。

　　机体生命活动的延续和气血津液的化生，都有赖于脾胃运化的水谷精微，故称脾为气血生化之源，“后天之本”，这对于防病治病和养生都有重要意义。