2017中医助理医师《中医内科学》章节考点：第三章肝胆病证

　　第三章 肝胆病证

　　第一节 胃痛

　　一、定义：胃痛，又称为胃脘痛，是由于脾胃受损、气血不调所引起的胃脘部疼痛为主证的病证。

　　二、源流：

　　1、“胃痛”之名首见于《内经》，并且对胃痛的病因病机作了论述。《内经》诸多论述为后世治疗和研究胃痛奠定了基础。

　　2、张仲景《金匮要略》涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛者为实”。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。

　　3、唐代孙思邈有九种心痛之说，但总的说来这九种心痛多指胃痛。

　　4、李东垣《兰室秘藏》立“胃脘痛”一门，创益气、温中、理气、 和胃之法。

　　5、《医学正传》认为孙思邈所指的九种心痛“皆在胃脘，而实不在于心也。”

　　6、《景岳全书》着重强调了“气滞”这一病机并主张治 以“理气为主”。

　　7、李中梓《医宗必读》、孙一奎《赤水玉珠》对“胃无补法”“痛无补法”提出了批评，强调要辨证治疗。

　　8、叶天士《临症指南医案》 “初病在经，久病入络，以 经主气，络主血。”指出胃病不仅与气滞有密切关 系，而且“久痛入络”必然引起血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。

　　9、林佩琴《类证治裁·胃脘痛》则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本 病的辨证论治更加完善。

　　三、病因病机：

　　1、病位在胃, 与肝、脾关系密切

　　2、病理性质有虚实两类：不通则痛(实)不荣则痛(虚)

　　3、病理因素有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

　　4、病理演变：胃痛各型之间可以转化。胃热炽盛、迫血妄行或脾不统血可以转为吐血、便血;气滞血瘀、胃失和降可以转为呕吐、反胃;痰瘀壅塞胃脘可以转为噎膈。

　　四、辨证论治：

　　(一)辨证要点：

　　(二)治疗原则：理气和胃止痛

　　(三)分型论治：

　　1、寒邪客胃证：香苏散合良附丸

　　2、饮食伤胃证：保和丸;胃脘痛胀而便闭者，合用小承气汤;胃痛急剧而拒按，苔黄燥便秘，合用大承气汤

　　3、肝气犯胃证：柴胡疏肝散，也可用沉香降气散

　　4、湿热伤中证：清中汤

　　5、瘀血停胃证：失笑散合丹参饮;脾胃虚寒，脾不统血，可用黄土汤;失血日久，心悸少气，多梦少寐，唇白舌淡，可用归脾汤

　　6、胃阴亏耗证：一贯煎合芍药甘草汤

　　7、脾胃虚寒证：黄芪建中汤;寒胜而疼甚，哎吐肢冷，可用大建中汤或理中丸;寒热错杂，干噫食臭，腹中雷鸣下利，用甘草泻心汤

　　第二节 痞满

　　一、定义：痞满是由各种因素导致中焦气机不利，升降失常的病证。以心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为特征。

　　二、源流：

　　三、病因病机：

　　1、病位在脾胃，病理要点是气机升降失常。

　　2、病理关键：中焦气机不利，升降失职。

　　3、病理性质有虚实两类：

　　4、病理因素有气滞、食滞、痰湿、湿热。

　　四、辨证论治：

　　(一)辨证要点：先虚实，后寒热

　　(二)治疗原则：调理脾胃升降，行气除痞消满

　　(三)分型论治：

　　(1)实痞

　　1、饮食内停证：保和丸

　　2、痰湿中阻证：二陈平胃汤

　　3、湿热阻胃证：泻心汤合连朴饮

　　4、肝胃不和证：越鞠丸合枳术丸

　　(2)虚痞

　　1、脾胃虚弱证：补中益气汤

　　2、胃阴不足证：益胃汤