2017年中医助理医师_中医诊断学_章节重点：第五章问诊_第2页

　　第三节 问现在症状

　　《 十 问 歌》(明 · 张景岳)

　　一问寒热二问汗，三问头身四问便。

　　五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

　　九问旧病十问因，再兼服药参机变。

　　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

　　再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

　　一、问寒热

　　寒—怕冷：

　　“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减

　　——外邪侵袭，卫阳被遏

　　“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

　　——阳气不足，失去温煦

　　热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

　　常见的寒热症状有四个证型

　　(一)恶寒发热 —— 恶寒发热并见，多见于外感表证

　　机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

　　根据恶寒发热的轻重分为

　　表寒证 — 恶寒重，发热轻

　　表热证 — 发热重，恶寒轻

　　表虚证 — 发热、恶风、汗出

　　(二)但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分

　　实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气(新病)

　　虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表(久病)

　　(三)但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：

　　但 热 不 寒

　　壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛

　　热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

　　潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或

　　按时热势增高

　　微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体

　　温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病

　　潮 热

　　问 寒 热

　　(四)寒热往来 — 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

　　少阳病：寒热往来无定时

　　——外感病达半表半里阶段

　　疟疾：寒热往来，发有定时

　　——邪伏膜原，定时而发

　　二、问汗

　　概念

　　“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

　　意义

　　诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

　　内容

　　1、辨汗出有无

　　2、辨汗出时间

　　3、辨汗出部位

　　(一)表证辨汗

　　表证有汗--外感风邪(中风证)

　　表证无汗--外感寒邪(伤寒证)

　　(二)里证辨汗

　　自汗：　气虚或阳虚

　　盗汗：　阴虚或气阴两虚

　　大汗：　里热证　　亡阳证

　　战汗：　邪正相争之转折点

　　黄汗：　湿热交争

　　(三)局部辨汗

　　课堂小结：

　　寒热症状的四个类型：

　　1、恶寒发热：外感表证

　　2、但寒不热：恶寒 畏寒

　　3、但热不寒：壮热 潮热

　　4、寒热往来：少阳病 疟疾

　　问汗：自汗 盗汗

　　三、问 疼 痛

　　病机

　　实——邪气壅盛，阻滞气血、经络;

　　“不通则痛”

　　虚——阴阳气血不足、脏腑经络失

　　于濡养;

　　“不荣则痛”

　　(一)问 疼 痛 性 质

　　胀痛——痛而有胀感，多为气滞

　　刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

　　走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛

　　胸胁脘腹部多为气滞;四肢关节为行痹

　　固定痛——脘腹部多为血瘀;四肢多为寒湿痹痛

　　冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

　　灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致

　　问疼痛的性质

　　绞痛——痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机

　　隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

　　重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

　　空痛——气血精血亏虚

　　掣痛-经脉失养，多与肝有关

　　酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

　　1、头痛

　　头痛的部位与经络的关系：(从部位分)

　　头痛连项——太阳经

　　两侧头痛——少阳经

　　前额痛——阳明经

　　巅顶痛——厥阴经

　　2、 胸 痛

　　(1)肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰

　　(2)气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒

　　(3)瘀血证——胸部刺痛，固定不移

　　(4)胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背

　　(5)真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

　　3、胁痛 多属肝胆病变

　　4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分

　　5、腹痛

　　(1)腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变

　　(2)小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变

　　(3)少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变

　　6、背痛：

　　7、腰痛 “腰为肾之府”

　　实证-寒湿、瘀血阻滞经络

　　虚证-肾虚及肾的实质性病变

　　8、四肢痛：

　　四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致;独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚

　　9、周身疼痛：

　　四、问头身胸腹不适

　　(一)头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳

　　肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数

　　肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数

　　气血亏虚—头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细

　　痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑

　　瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通;

　　问头身胸腹不适

　　(二)胸闷：与心、肺有关

　　(三)心悸：心悸—心中悸动不安

　　怔忡—心跳剧烈